羟考酮用于无痛宫腔镜检查的可行性

汪雪锋 柴小青 魏昕 邵春晓 胡玲

中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院麻醉科（合肥230001）

宫腔镜检查是近年来妇科常用的微创诊疗技术，它是利用镜体进入宫腔来直接检视宫腔、宫颈管的病变，但在进行宫腔镜检查操作时，由于牵拉、扩张宫颈及手术刺激，可使患者感到疼痛，有些患者可因疼痛难忍而使手术操作中断，严重者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、胸闷、大汗淋漓，晕厥等宫腔镜检查综合征反应［1]。无痛宫腔镜检查是指给予一定量的镇痛、镇静剂，使患者在无痛苦的状况下进行检查。丙泊酚因起效快、苏醒迅速而被临床应用于各种无痛检查操作［2]。但其镇痛作用弱，患者可因术中疼痛刺激大而引起体动，影响检查，临床上常加大镇静药用量或复合应用阿片类镇痛药来提高患者舒适度，进而完成检查，但会增加呼吸、循环抑制的风险［3]，不利于门诊患者快速安全离院。羟考酮是一种新型的镇痛药物，强效镇痛，独特减轻内脏痛，呼吸、循环作用抑制轻［4-5]。本研究旨在观察羟考酮复合丙泊酚用于无痛宫腔镜检查的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。择期行妇科宫腔镜检查的患者90例，年龄20～55岁，体质量40～70 kg，ASAⅠ或Ⅱ级，无精神疾病史，无镇静镇痛药物服用史，无药物过敏史。随机均分为3组，舒芬太尼联合丙泊酚组（SF组）、羟考酮联合丙泊酚组（O组）和单用丙泊酚组（P组）。

1.2 麻醉方法患者术前禁食禁饮6～8 h，无术前用药，入室后建立外周静脉通道，输注复方乳酸钠林格液8～10 mL/（kg·h）。监测患者ECG、HR、BP和SpO2，鼻导管吸氧（2 L/min），备好急救药品及器械。在常规消毒会阴区的同时，SF组患者静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg，O组患者静脉注射羟考酮0.1 mg/kg，P组患者给予等容积的生理盐水。3组患者随后静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg，至患者安静入睡（睫毛反射消失）。术中视患者反应追加丙泊酚0.5～0.8 mg/kg。当HR＜50次/min时，静脉注射阿托品0.2～0.5 mg；若BP降幅超过基础值的20%时，静脉注射麻黄碱5～10 mg；SpO2＜90%时行托下颌或辅助呼吸处理。

1.3 观察指标记录麻醉前（T0），宫腔镜检查开始前即刻（T1），扩张宫颈时（T2），宫内操作时（T3），宫腔镜检查结束时（T4）的MAP、HR、SpO2。观察并记录患者麻醉诱导时间，宫腔镜检查时间，苏醒时间（检查结束至睁眼能准确回答问题的时间）及丙泊酚用量。术中麻醉效果评价：优，镜检期间无体动；良，镜检期间轻微但不影响操作；差，镜检期间体动明显影响操作，需追加药物。记录患者呼吸抑制、恶心呕吐、术后头晕、腹痛等发生情况。术毕待患者完全清醒后，并在家属的陪同下方可离院。所有数据采集由同一名麻醉医师协助完成。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较及组间比较均采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较3组患者性别、年龄、体质量、ASA分级差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information among three groups（n=30）±s

表1 3组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information among three groups（n=30）±s

组别P组SF组O组例数30 30 30年龄（岁）35.5±8.2 37.8±6.9 36.5±7.2体质量（kg）56.4±7.8 60.2±5.2 59.4±3.9 ASAⅠ/Ⅱ级（例）12/18 16/14 13/17

2.2 3组患者不同时点基础生命体征的比较3组患者基础MAP、HR及SpO2比较差异无统计学意义；与T0比较，T1时3组患者MAP、HR均明显降低（P＜0.05），P组及SF组SpO2下降幅度大（P＜0.05）。见表2。

2.4 3组患者麻醉相关时间及丙泊酚用量比较SF组、O组患者苏醒时间短于P组，丙泊酚用量少于P组（P＜0.05）。O组患者苏醒时间和丙泊酚用量均少于SF组（P＜0.05），3组患者麻醉诱导时间及维持时间差异无统计学意义。见表3。

表2 3组患者不同时点MAP、HR、SpO2的比较Tab.2 Comparison of MAP、HR、SpO2 in three groups at different time points（n=30）±s

表2 3组患者不同时点MAP、HR、SpO2的比较Tab.2 Comparison of MAP、HR、SpO2 in three groups at different time points（n=30）±s

注:与T0比较，a P ＜ 0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2组别P组SF组O组P组SF组O组P组SF组O组T0（麻醉诱导前）84.6±8.5 85.2±3.5 86.1±4.2 83.7±12.6 81.9±12.1 82.4±11.5 98.4±1.2 98.6±1.3 99.1±1.4 T1（宫腔镜开始检查前即刻）79.6±8.5a 75.4±8.8a 77.2±7.1a 68.2±8.9a 69.2±10.1a 71.5±10.2a 94.7±1.2a 95.2±2.0a 98.1±1.5 T2（扩宫颈）83.2±3.7 80.5±6.6 82.2±7.3 75.3±9.8 80.5±9.6 79.2±8.6 97.8±0.9 98.1±1.1 98.8±1.2 T3（宫腔操作）82.5±6.2 79.6±8.1 81.2±7.8 76.2±8.9 77.5±9.2 76.2±8.3 98.0±1.1 98.5±1.5 98.9±1.1 T4（结束）83.5±4.5 81.5±6.3 82.5±7.6 74.5±8.8a 71.5±8.5a 72.2±6.5a 98.3±1.5 98.6±1.3 99.0±0.9

2.5 3组患者不良反应发生情况的比较3组患者术后恶心呕吐（PONV）、头晕发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。O组、SF组患者术中体动发生率低于P组（P＜0.05），O组患者术后腹痛、呼吸抑制发生率低于P组、SF组（P＜0.05）。见表4。

表3 3组患者麻醉相关时间及丙泊酚用量比较Tab.3 The time of anesthesia and the dosage of propofol were compared in three groups（n=30）±s

表3 3组患者麻醉相关时间及丙泊酚用量比较Tab.3 The time of anesthesia and the dosage of propofol were compared in three groups（n=30）±s

注:与P组比较，a P＜0.05;与SF组比较，b P＜0.05

组别P组SF组O组诱导时间（s）54.0±8.4 42.0±6.8 47.0±5.2镜检时间（min）15.0±1.8 14.6±1.2 14.8±1.5手术时间（min）29.4±4.3 31.5±3.2 30.6±4.8苏醒时间（min）3.2±1.5 2.5±1.3a 2.0±1.1ab丙泊酚用量（mg）175.1±15.8 152.1±15.3a 143.0±14.1ab

表4 3组患者不良反应发生情况Tab.4 Adverse reactions occurred in three groups 例（%）

3 讨论

宫腔镜检查是妇科常用的诊断性操作方法，但临床上患者可因疼痛而不能耐受，其所需时间短，创伤刺激小，无需肌肉松弛的特点适合在静脉麻醉下行无痛检查［6]。丙泊酚是目前临床上应用最广的静脉麻醉药，镇静催眠作用起效迅速，代谢快，患者恢复快［7-8]，但是其镇痛作用较弱，单独应用时常需加大剂量及快速注射来满足要求，易抑制呼吸和循环系统［9]。目前临床上多采用丙泊酚配伍镇痛药来完成无痛诊疗［10]，常用阿片类药物，但是其存在呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

羟考酮是μ、κ受体双重激动剂，其药理作用主要是通过激动中枢神经系统和平滑肌的阿片受体而起镇痛作用，中枢主要作用于μ受体，而其在内脏痛系统的镇痛作用主要通过外周神经的κ受体［11]，其内脏痛的镇痛效果要高于单纯μ受体激动剂［12]。羟考酮与μ受体亲和力不高，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐发生率低［13]。羟考酮注射起效迅速，约2～3 min，维持时间为4 h，可减少给药次数。本研究旨在观察羟考酮复合丙泊酚在无痛宫腔镜应用中的有效性及安全性。

宫腔镜检查由于牵拉及扩张宫颈，膨胀宫腔可引起迷走神经兴奋导致患者出现腹痛、恶心呕吐等不适反应［14]，使患者难以耐受，更有甚者不得不终止操作。无痛宫腔镜检查因能消除患者的紧张心理，减轻术中疼痛，使患者在舒适的睡眠状态下进行手术而得以在临床上广泛应用。本研究中O组患者术后腹痛发生率低于P组、SF组，这可能与羟考酮抑制内脏痛的作用有一定的关系。O组相较于P组、SF组，术中体动发生率减低，丙泊酚用量少，这说明与舒芬太尼这一类阿片类药物相比，羟考酮通过作用于μ、κ受体而产生的镇痛作用更强，术中的镇痛效果好，因此体动发生率更低，术中需要追加的丙泊酚用量少，因而患者苏醒时间更短，麻醉效果更好。本研究还得出围术期3组患者心率、血压变化差异小，差异无统计学意义，这说明羟考酮对循环系统抑制小，应用安全性高。有研究指出羟考酮对呼吸系统抑制作用较小［15]，本次试验O组患者呼吸抑制发生率低也与之相一致。羟考酮对呼吸循环系统抑制作用轻的这个特点，使得其能更安全地应用于临床，减少医疗事故的发生［16-18]。

综上所述，羟考酮复合丙泊酚用于无痛宫腔镜检查时，不仅可减少镇静药物的用量，而且麻醉效果好，呼吸循环系统抑制轻，术后并发症少，苏醒迅速，可安全有效地应用于临床。但本研究中并未涉及高龄患者，对于一些老年合并心肺功能疾病患者的效果还有待进一步的研究。