椎体成形结合拔伸牵引治疗骨质疏松性椎体压缩骨折30例*

★ 徐小生 马泽仁 周剑 骆松 姜杰 王佳（南昌市洪都中医院脊柱关节科 南昌 330038）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是临床上常见的疾病，患者常因骨量的减少，导致骨骼的柔韧性降低，同时因为椎体属于骨松质，所以容易形成压缩性骨折。治疗方式分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗的优点是费用低，缺点是不能很好解决骨折疼痛，且要求患者长期卧床休息，而长期卧床易形成多种并发症，如褥疮、肺部感染等。临床上常用的手术治疗方法有经皮椎体成形术（PVP）及经皮椎体后凸成形术（PKP）两种。PVP治疗OVCF的疗效显著，可明显缓解患者的疼痛、改善功能、提高生活质量，且创伤小、康复快，但其无法恢复塌陷椎体的高度以及纠正后凸畸形，脊柱的稳定性无法得到完整的恢复，一年内再发生OVCF的风险增加［1-2］。PKP治疗OVCF对减少疼痛、恢复椎体的高度及纠正后凸畸形有明显的作用，其最大的缺点是不够经济［3］。

现代学者研究发现，利用脊柱的生物力学原理，在治疗椎体骨折的过程中借助前纵韧带和椎间盘纤维环所产生的张应力，可有效的恢复椎体的高度和改善椎体的后凸畸形［4］。中医学对治疗椎体骨折具有独特的见解，中医的拔伸牵引治疗椎体骨折的原理就是利用了脊柱的生物力学原理，可有效的恢复椎体高度和矫正脊柱后凸畸形，但很难维持复位的椎体高度。随着医学的发展，中西医结合治疗被广泛运用，PVP结合拔伸牵引，理论上可以很好的解决这个问题。本研究采用单纯PVP、PVP结合拔伸牵引及PKP分别治疗OVCF，旨在观察比较其临床疗效及安全性，现将临床研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月—2015年6月我科诊治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者90例，随机分为PVP组、PVP结合拔伸牵引组及PKP组，每组各30例。所有患者手术采用Simplex RP经皮穿刺骨水泥注射包。PVP组：男、女各15例，均为单椎体压缩性骨折，年龄67～94岁，平均年龄（82.6±1.3）岁，病程均在1周内，平均病程5.5d，25例患者有外伤史。骨折的椎体分别为T10椎体2例、T11椎体6例、T12椎体10例、L1椎体8例、L2椎体3例、L3椎体1例，椎体后缘无破裂，20例患者椎体压缩程度超过3/4；PVP结合拔伸牵引组：男20例，女10例，均为单椎体压缩骨折，年龄65～103岁，平均年龄（79.06±2.1）岁，病程均在1周之内，平均病程5.5d，28例有外伤史。骨折的椎体分别为T10椎体4例、T11椎体5例、T12椎体11例、L1椎体6例、L2椎体4例，9例椎体后缘破裂，15例椎体压缩程度超过1/2；PKP组：男14例，女16例，总共有33个椎体骨折，男15个、女18个，年龄66～95岁，平均年龄（76.6±1.7）岁，病程均在1周之内，平均病程5.5d，29例有外伤史。骨折的椎体分别为T10椎体1例、T11椎体7例、T12椎体7例、L1椎体13例、L2椎体2例，椎体后缘完整无破裂，26例椎体压缩程度超过3/4。比较3组患者性别、年龄及接受治疗的椎体总数等基线资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示3组患者具有可比性，见表1。

表1 3组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 ①患者外伤或者其他原因导致胸腰部疼痛，日常生活被受限，如翻身及起床站立困难；②X线片侧位上可见压缩椎体高度较少，其中高度低于相邻椎体高度的25%为严重压缩性骨折；③部分椎体CT检查示椎体后缘破裂；④MRI检查示椎体内骨髓水肿，骨小梁骨折；⑤临床检查无明显脊髓和神经根受压的神经系统症状及体征；⑥患者及家属对本研究治疗均知情同意并签字。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准；②诊断不清有神经系统症状者，MRI检查示椎体内骨髓无水肿；③出现不稳定骨折、严重神经根病变、脊髓离断等；④合并其他损伤，如其它部位骨折、内脏损伤等；⑤身体情况差，不能耐受手术者；⑥不接受本研究治疗者。

1.4 手术方法

1.4.1 单纯PVP组 参照常军等［5］手术方式。

1.4.2 PVP结合拔伸牵引组 患者仰卧平躺，头侧助手3人，1人牵胸部固定带，另2人分别握持两侧腋窝保护肩关节，足侧两人，分握两踝，术者站立侧方，两手掌重叠按于后凸处，所有助手同时用力缓慢的牵拉，待患者腹部离开床面30cm时，牵拉相持2min，术者缓慢用力向腹侧按压，直至畸形消失，在G臂机透视及椎体恢复高度和宽度后，助手协助患者俯卧，并维持牵引；术者常规消毒、麻醉后再进行常规的PVP操作。

1.4.3 PKP组 参照常军等［5］手术方式。

1.5 术后处理 术后所有患者常规平卧6h，术后第1天可常规复查X线片，可在腰围保护下站立行走，行走时间在1h之内。

1.6 疗效观察指标 ①采用视觉模拟评分和椎体正侧位高度及宽度为评判指标，比较患者术前及术后第1天疗效；②通过比较术中X线正侧位片，计算术后骨水泥渗漏情况；③随访12个月，记录各组患者相邻椎体骨折的发生率。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。各组内术前、术后观察指标比较采用两样本配对t检验，各组间观察指标比较采用LSD-t检验或χ2检验，数值用（）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组VAS评分的比较 见表2、图1。术后第1天3组患者VAS评分显著低于术前（P＜0.05），但3组间术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示PVP、PVP结合拔伸牵引及PKP均可显著减轻患者的疼痛症状。

表2 3组VAS比较（，n=30） 分

表2 3组VAS比较（，n=30） 分

组别 术前 术后第1天PVP 组 6.3±1.3 2.1±0.6 PVP结合拔伸牵引组 6.1±1.5 2.0±0.8 PKP 组 6.4±1.1 2.0±0.5

图1 3组患者术前及术后1天VAS比较（）

2.2 3组椎体前缘高度的比较 见表3、图2。PVP结合拔伸牵引组和PKP组术后椎体高度明显比术前椎体增高，且均具有统计学意义（P＜0.05）。PVP组术后椎体高度虽较术前有所增高，但差异无统计学意义，提示分别接受拔伸牵引结合PVP和PKP的患者均能显著增高椎体高度，从而达到治疗目的。

由表3、图3可知，术后PVP组使椎体提升了（3.9±1.2）mm，PVP结合拔伸牵引组使椎体提升了（11.3±2.5）mm，PKP组使椎体提升了（10.5±2.0）mm。PVP结合拔伸牵引组及PKP组术后使椎体提升的高度均明显高于PVP组（P＜0.05），但比较PVP结合拔伸牵引组及PKP组两组间椎体提升高度的差异无统计学意义，提示PVP结合拔伸牵引组提升伤椎高度的优势和PKP组相当。

表3 3组椎体高度比较（，n=30） mm

表3 3组椎体高度比较（，n=30） mm

组别 术前 术后第1天 差值PVP 组 22.1±3.1 26.0±3.4 3.9±1.2 PVP结合拔伸牵引组 23.2±2.8 34.5±3.0 11.3±2.5 PKP 组 22.6±3.3 33.1±2.9 10.5±2.0

图2 3组患者术前及术后第1天椎体高度比较（）

图3 3组患者术后椎体前缘增加高度比较（）

2.3 3组术后12个月椎体骨水泥渗漏例数及椎体个数的比较 见表4。3组术后12个月，PVP组随访29例，丢失1例，总椎体数29个，椎体骨水泥渗漏6例，骨水泥渗漏椎体个数6个；PVP结合拔伸牵引组随访28例，丢失2例，总椎体数31个，椎体骨水泥渗漏7例，骨水泥渗漏椎体个数7个；PKP组随访28例，丢失2例，总椎体数29个，椎体骨水泥渗漏5例，骨水泥渗漏椎体个数6个。3组间椎体骨水泥渗漏例数及椎体个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 3组术后12个月椎体骨水泥渗漏例数及椎体个数比较

2.4 3组术后12个月邻椎体骨折例数的比较 见表5。12个月后随访，PVP组发生邻椎体骨折15例，PVP结合拔伸牵引组发生邻椎体骨折12例，PKP组发生邻椎体骨折11例，3组间发生邻椎体骨折例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 3组术后12个月邻椎体骨折例数比较

3 讨论

目前我国骨质疏松患者越来越多，在这些患者中，OVCF的发病率最高，因此探讨其治疗方式具有重要意义［6］。PVP借助C型臂等设备通过椎弓根将骨水泥注入椎体内部，缓解疼痛迅速，加强伤椎强度，增加脊柱稳定性，患者可以进行早期功能锻炼，避免了长期卧床导致的褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症，但PVP在恢复椎体前缘高度方面有欠缺，而且容易骨水泥渗漏［7］，本研究也证实了这种观点。苏州大学一附院杨惠林等［8］认为PVP治疗虽然固定了椎体原有畸形，但是不能恢复椎体前缘高度，患者的后凸畸形很难矫正，本研究中虽然PVP术后椎体前缘高度有所改善，但无统计学意义。

中医学在治疗骨折中重视软组织的重要性。现代研究证实了传统中医复位手法的有效性，如桡骨远端骨折患者，可以通过传统“拔伸牵引-掌曲尺偏”的复位手法达到解剖复位，等等。传统的中医正骨手法被广泛的传承，杨丰建等［9］将过伸整骨法与PVP相结合治疗OVCF，止痛效果良好，但恢复伤椎高度与矫正后凸畸形较PKP差，容易出现骨水泥的渗漏。也有学者认为合理的使用手法复位后，可以很好的恢复伤椎的高度，复位后术者可以更有效的控制注入骨水泥的力度和用量，从而降低骨水泥的渗漏率。何升华等［10］采用过伸牵引按压联合PVP治疗OVCF与单纯PVP比较，科学的证实了过伸牵引结合PVP的有效性和安全性。统计学分析表明，采用过伸牵引按压联合PVP与单纯PVP治疗OVCF在疼痛缓解方面并没有明显差异。

在本研究中，术者在进行手法复位时严格遵循反创伤机制原则，在助手上下拔伸牵引及术者腹部挤压的配合下，让脊柱达到过伸运动，借助前纵韧带的拉伸作用，让压缩的椎体重新恢复高度，取得了良好的效果。对于椎体骨折传统的复位方法是拔伸牵引，其原理和西医的“软组织铰链”理论相似。本研究中采用拔伸牵引的方法，配合手法的治疗更有效的改善了脊柱的后凸畸形和椎体前缘的高度。本研究中PVP结合拔伸牵引组及PKP组均能恢复伤椎椎体前缘高度，术后及随访过程中，PKP组及PVP结合拔伸牵引组均较单纯PVP组更高，且PVP结合拔伸牵引组与PKP组比较没有统计学意义。一系列的数据表明，在适度的拔伸牵引后可以有效的恢复椎体的高度及后凸畸形，再进行骨水泥填充后可防止椎体高度的丢失，使得椎体得到稳定，本研究中Cobb角的测量结果也证实了这一观点。在VAS评分比较中，3组均能明显改善患者的疼痛症状，说明PVP结合拔伸牵引并不会改变PVP治疗OVCF疼痛的效果。12个月后随访，3组患者邻椎骨折的发生率差异无统计学意义，说明PVP结合拔伸牵引并不会增加伤椎邻近椎体骨折的发生几率。

本研究表明，PVP结合拔伸牵引治疗OVCF的临床疗效与PKP一致，优于单用PVP。