高职护生首次真人静脉注射失败原因的分析与对策

吕怀娟

（苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215000）

静脉注射是临床治疗和抢救时常用的措施，护士必须熟练掌握，也是基础护理教学中的一个重要教学内容。以阶梯式教学思想为指导，我校按照“教师示教—模拟人练习—同学之间真人静脉注射”的教学思路，让护生在逐步学习中掌握这项技术。但首次真人静脉注射对护生仍是挑战，成功与否会影响护生的职业信心及未来的职业成就。所以，教师在指导护生首次真人静脉注射前，要清楚哪些原因可能导致护生首次真人静脉注射失败，并事先采取针对性的应对措施。鉴于以上原因，本课题组对我校2015级高职护生首次真人静脉注射的完成情况进行了调查，试图找出导致注射失败的关键因素，并提出相应的对策。

1 对象与方法

1.1 对象

按授课计划，课题组于2016年4月选取即将进行真人静脉注射的2015级护生作为调查对象，按班级整群抽样，共抽取6个班，共324人。其中，女生278人，男生46人，年龄18～21岁。

1.2 方法

1.2.1 调查工具（1）Zung的焦虑自评量表[1]。用于调查护生在注射前的焦虑程度。量表粗分×1.25，取整数部分，得出量表标准分，标准分低于50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，高于70分为重度焦虑。（2）罗森伯格自信心量表（Rosenberg Self-esteem Scale）[2]。此量表是由美国心理学家罗森伯格制订的，共10个测试题，采用4点计分法，根据得分评定等级，10～15分为自卑者，16～25分为自我感觉平常者，26～35分为自信者，36～40分为超级自信者。以上两份问卷的科隆巴赫系数均大于0.90，信度较高，可以用于本研究。（3）自编的静脉注射操作考核评分表。包含静脉注射的12项操作要点，每一个要点按A（优秀）、B（一般）、C（较差）分级，并根据要点的重要性分别赋值，由监考教师根据护生表现选择相应级别，操作总分100分。（4）自编的其他影响因素调查问卷。通过对我校护生和护理学院教师的开放式问卷调查以及文献检索，收集可能会导致护生首次真人静脉注射失败的原因，请基础护理教研室的教师对问卷初稿进行修改，剔除不合适及语义重复的项目，最终确定包括血管情况、同学情绪干扰、练习时间等12个项目，每个项目根据内容设置相应等级选项。如血管情况的选项依次为：①看得见，摸得着；②看得见，摸不着；③看不见，摸得着；④看不见，摸不着。同学情绪干扰的选项依次为：①非常严重；②很严重；③一般；④不太严重；⑤不严重。请护理专家对此问卷进行分析，认为可以有效达到测量目的，内容效度良好，可以用于此次调查。

1.2.2 调查方法 在真人静脉注射课堂上，先发放Zung的焦虑自评量表、罗森伯格自信心量表，均发放324份，现场收回有效问卷均为324份，有效问卷回收率100%；然后安排所有护生进入模拟病房，在教师的现场指导下，轮流开始同学间相互静脉注射，由教师根据每位护生操作时的表现，在静脉注射操作考核评分表上打分；注射结束后，将护生集中，发放自编的其他影响因素调查问卷并现场收回，有效问卷回收率100%；同时收集每位护生的静脉注射操作考核评分表和注射成功与否的结果。

1.2.3 注射管理 此次的真人静脉注射在实施前已提前告知所有被试者，并签订知情同意书；实施前两个小时对模拟病房的环境进行了清扫和紫外线灯消毒。注射物品包括一次性的2 ml注射器、安尔碘消毒液、无菌棉签、止血带及铺无菌盘的用物，用无菌生理盐水作为药液，避免对被试者造成影响。所有物品全部消毒、检查，保证顺利使用。所有被试者进入模拟病房前要求衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩。对注射成功的定义：针尖斜面全部进入静脉，没有穿破对侧血管；可以成功推注药液或抽血，推药没有阻力，局部没有肿胀、药液外渗；在没有违反无菌原则、不破坏血管的前提下，没有一次穿刺成功者，可以调整针头穿刺；护生独立完成操作。

1.3 统计学方法

所有资料采用SPSS 13.0统计软件输入、整理，计数资料采用一般性统计描述，用构成比表示，计量资料采用t检验，用（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 注射结果

穿刺成功264人，失败60人，成功率81.5%。静脉注射操作考核评分表显示护生对操作流程基本掌握，但是在止血带的使用、静脉选择及准备、持针手法、进针角度、进针速度、进针深度方面存在较多问题，见表1。

表1 静脉注射操作考核评分结果[n（%）]

2.2 焦虑程度

焦虑自评量表统计结果显示：我校护生在真人静脉注射前的焦虑分值范围24～68分，其中276人低于50分，为正常；32人在50～60分之间，为轻度焦虑；16人在61～70分之间，为中度焦虑；无重度焦虑者。粗分均分为（32.53±6.57）分，明显高于中国 1 158 例常模的均分（P＜0.05）[3]，见表 2。

表2 我校护生首次真人静脉注射前焦虑水平与国内常模的比较（±s，分）

表2 我校护生首次真人静脉注射前焦虑水平与国内常模的比较（±s，分）

得分32.53±6.57 29.78±0.46 t P我校护生常模5.8670.002

2.3 自信水平

罗森伯格自信心量表测试结果显示，注射前护生的自信水平较低，明显低于娄娇等[4]对210名医学院校大护生的自信水平（P＜0.01），见表 3。

表3 我校护生首次真人静脉注射前自信心水平与210名医学院校大学生的自信水平比较[n（%）]

2.4 高职护生首次真人静脉注射失败的影响因素

分析26项观察指标（包括焦虑程度、自信水平、静脉注射的12项操作要点、自编的其他影响因素）对注射结果的影响。独立样本t检验结果显示：以注射结果是否成功进行分组，其中10项观察指标（焦虑程度、自信水平、持针手法、进针角度、进针深度、血管情况、同学情绪干扰、练习时间、静脉的准备、指导教师的鼓励）两组比较，有显著性差异（P＜0.01），见表4。

表4 高职护生首次真人静脉注射失败的影响因素[n（%）]

将以上10项观察指标进行分析，以求在损失很少信息的基础上，找出导致护生首次真人静脉注射失败的主要因素。KMO值为0.645，意义中等，Bartlet球形检验的数值为262.782（df=45，P＜0.001），说明此数据满足因子分析的先决条件。采用主成分分析法提取公因子，抽取特征根大于1的公因子，结果有4个公因子纳入指标，共解释总方差的58.730%。再进行二次因子分析，此次将因子数目约束为4个，做最大方差正交旋转，剔除在因子上载荷小于0.45的项目（练习时间），最后得到4个公因子。结合各因子包含项目内容，将因子分别命名为：技术水平、人文环境与信心、静脉情况、焦虑程度。各因子载荷矩阵见表5。

表5 各因子载荷矩阵

3 导致护生首次真人静脉注射失败的原因分析及对策研究

3.1 技术水平

首次真人静脉注射时，护生对操作细节的把握，如持针手法、进针角度、进针深度等方面存在较多问题，优秀率只有20.1%～33.0%，然而这些细节又影响了操作的总体质量[5]。教师虽然上课时会反复强调技术操作要领，但是理论理解和实际操作有很大的差异。如教师在教学过程中对于进针深度的介绍一般是这样的“以20°～30°角度进针，感受到突破感，同时延长管内见到回血，说明针尖斜面已经进入静脉，放低角度，向前推进少许，此时感觉是空感”。但是第一次进行真人静脉穿刺的护生在高度紧张的情况下，对所谓的“突破感”“空感”其实是毫无概念的，有些护生明明已经穿刺成功，但是遇到回血慢或者根本不回血的血管，就误以为失败；有些护生在推进的时候刺破对侧血管。加上个体存在胖瘦、血管深度等差异，所以理论上关于进针深度、角度的描述在护生首次进行真人静脉注射时起不到任何指导作用，这种针感是在多次实践的基础上慢慢领悟的。真人静脉注射前的模拟训练可以起到很好的过渡作用，学校应尽可能给护生创造良好的实训环境，选购仿真效果好的静脉穿刺手臂模型供护生练习。有研究表明：传统静脉注射模拟手臂结合虚拟触觉感知系统手臂模型，可以有效提高护生静脉注射的效果，推荐用于静脉注射的教学中[6]。真人静脉穿刺结束后，第一时间让护生写反思日记，借助回忆，感悟真人静脉穿刺时的针感，以明确进针时的感受。

3.2 人文环境与信心

本研究表明，在真人静脉注射的过程中，团体氛围极为重要，如果搭档对操作者表示出不信任，甚至躲避、发出惨叫声，都会对操作者薄弱的信心造成毁灭性的打击。可以让护生自由组合，做好动员工作，让心理素质好和准备充分的护生先进行，从而给后面的护生建立信心基础。指导教师作为操作者最大的技术和精神支持，当护生在犹豫、不敢进针的情况下，不要催促护生，可以酌情握住护生的手进行指导，并给予护生最大的信任和技术指导。当护生完成操作后，及时给予鼓励，即使失败，也要对护生的勇气加以肯定。

3.3 静脉情况

第一次真人静脉注射的成功率受到被注射者血管情况的显著影响（P＜0.01），这与杨先爱[7]的研究结果一致。对于经验丰富的护士来说，看不见、摸不着的血管也可以注射成功，但是护生从来没有真人静脉注射的经验，“亲眼所见”是他们操作行为的唯一引导，一旦遇到看不见或者很细的血管，就立即失去了信心。由于血管情况对护生首次真人静脉注射的影响很大，教师在指导的过程中要好好把关，教会护生选择有把握的静脉，不能一味地强调遵循保护血管的原则[8]。教师示范用食指触摸和体会血管的充盈度和弹性，以确认血管的深度和走向，并让护生触摸体会；指导被穿刺者通过活动手臂、按摩以及暖手袋暖手的方式充盈血管，如果血管仍未充盈，鼓励血管好的护生无私奉献，并给予加分奖励。

3.4 焦虑程度

真人静脉注射除了要熟练操作流程外，还必须克服内心对侵入性操作的恐惧心理，很多护生表现出较高的焦虑水平，从而无法准确控制自己手部的运动。而解决这一问题的关键就是多看、多做，教师可以拍摄真人静脉穿刺的高清录像，课前发放给护生，让护生反复观看；还可以安排护生在注射前进入临床见习，通过反复感官刺激，缓解穿刺带给护生的心理压力。有条件的学校可以安排两次真人静脉注射，以降低护生的焦虑程度，有助于他们建立未来的职业信心。

护生首次真人静脉注射成功对于增加护生的专业成就感有积极影响，但是护生由于技术不熟练、人文环境的影响、缺乏信心、血管情况的差异及首次注射时的焦虑，都会影响注射的成功率。可以通过加强模拟训练、提前帮助护生做好心理准备、充分准备静脉等手段，以有效提高首次穿刺的成功率。