延续性护理对提高老年慢性病患者健康管理水平与治疗依从性的效果评价

姚康景，朱建丽，黄 琼，邓冬梅，陈平娟，陈秀桃，刘 洁

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524000）

据相关资料报道[1]，我国60岁以上老年人口慢性病患病率已达到71.8%，由于病理变化不可逆、并发症多，慢性病已成为老年人致死、致残的重要原因。老年慢性病患者具有治疗时间长、费用高、治愈率低、死亡率高等特点，造成患者心理负担重、治疗依从性差，再加上慢性病自身迁延不愈的特点，治疗的终身性决定了患者的健康管理能力与治疗依从性的重要性。目前我国医疗资源有限，多数慢性病患者仅在急性期住院，康复期基本转回家中疗养，但此时患者尚遗留较多的健康问题。如何提高出院回家患者的治疗依从性，让其主动参与健康自我管理，就成为老年慢性病患者护理的关键问题。本课题旨在探讨以医院为基础的延续性护理在当下医疗体制中的可行性，为医疗机构对老年病患者的管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年5月1日—12月31日收治在我院特需病房、老年科、内分泌科的老年慢性病患者106例为研究对象，所选对象均符合慢性病诊断标准（如高血压、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等）。纳入标准：（1）家住本市，知情同意者；（2）年龄≥60岁；（3）病情基本稳定，生命体征无异常；（4）智力正常，能正常进行语言沟通者。排除标准：神志不清或合并严重的心脑肾并发症者。研究对象中男66例，女40例；平均（78.81±3.08）岁；脑血管病30例，糖尿病22例，高血压20例，冠心病16例，恶性肿瘤10例，慢性阻塞性肺疾病8例（患慢性病两种及以上者，以其中最严重的诊断统计）。本课题采用等组实验法，将2017年5月1日—8月30日期间收治的老年慢性病患者53例设为对照组，其中男34例，女19例；平均（78.02±3.10）岁；脑血管病14例，糖尿病12例，高血压11例，冠心病7例，恶性肿瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。将2017年9月1日—12月31日收治的同病种患者53人设为观察组，其中男32例，女21例；平均（78.28±3.02）岁；脑血管病16例，糖尿病10例，高血压9例，冠心病9例，恶性肿瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。两组患者在性别、年龄、诊断、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）对照组实施常规护理，按老年慢性病患者的病情和症状进行分级护理，给予饮食、体育活动、作息等宣教和心理疏导，做好并发症的预防及出院用药指导，患者出院后1周、1个月、3个月由随访护士完成常规电话随访及院外指导。（2）观察组在常规护理基础上实施延续性护理，变革了住院护理的模式，不仅对住院期间的患者提供常规的医疗护理，还教会照护者相关康复知识、照护技能，预测患者回家后的各种紧急状况，告知照护者应对策略。在患者出院前两天，根据患者的年龄、自理能力、康复程度、思想动态等制订个性化的出院康复计划，由一名护士全程跟踪随访、监督治疗，直至患者出院后3个月。具体措施如下：①建立延续性护理档案。将患者的一般信息资料以及收集到的患者健康指标数据如体重指数、血压、血糖、心率等，录入患者延续性护理档案管理系统，为老年慢性病患者建立健康档案。②制订延伸护理计划。采用访谈方法调查患者及照护者对疾病认知情况和出院回家后的健康教育需求，确定延续护理计划和目标，并将电话随访和上门访视的安排提前告知患者及照护者。③提供出院准备服务。分析老年人面临的疾病风险，评估老年人的健康状况和照护者的照护能力，给予患者在用药、预防、饮食、运动等方面的指导，对照护者缺失的照护知识予以重点讲解，帮助照护者提高照护能力。④建立微信交流平台。建立“医护患”微信群，护士根据患者的心理状况、健康知识掌握程度以及家庭照护中的健康问题，给予及时解答，以确保患者能得到科学、连续、全面的家庭照护。让患者在“医护患”群中交流，相互沟通，分享各自的感受和治疗过程，经验分享可获取同伴支持，形成有益于健康的行为。⑤开通公众号推送正面信息。公众号推送各种慢性病的康复知识以及康复案例分享，每周日晚更新内容，便于患者学习和增强康复的信心。

1.3 效果评价

（1）使用由赵秋利和黄菲菲[2]共同研制的“成年人健康自我管理能力测评量表（AHSMSRS）”来评价患者的健康管理水平。此量表内包括3个维度（38个条目），分别为自我管理行为（14个条目）、自我管理认知（14个条目）、自我管理环境（10个条目）。“健康自我管理行为分量表”和“健康自我管理环境分量表”采用“总是、经常、有时、偶尔、从不”的评分标准；“健康自我管理认知分量表”采用“同意、比较同意、不确定、不太同意、不同意”和“有信心、较有信心、不确定、不太有信心、没有信心”的评分标准，均按5分、4分、3分、2分、1分计分。根据得分的高低将健康管理水平分为3个等级：高分为141～190分、中等分为90～140分、低分为38～89分。（2）参考相关文献[3-4]并请教老年科专家，自行设计了“慢性病患者治疗依从性评价表”对患者的治疗依从性进行评价。表内包括遵嘱服药（3条）、按时复查（3条）、合理饮食（3条）、康复锻炼（3条）、卫生清洁（3条）5个维度。患者对各条目逐一选择，选“是”得1分，选“否”为0分，最后算总分。满分15分，分值越高表示治疗依从性越高。本次调查前选取20例患者进行预实验，预实验显示该量表Cronbach's α系数为0.86，重测信度系数为0.78。

1.4 数据处理

2 结果

干预后观察组患者健康管理能力总分及各维度得分均显著高于对照组（P＜0.01），说明观察组患者健康自我管理能力明显提高，见表1；干预后观察组治疗依从性各维度得分及总分也明显高于对照组（P＜0.01），说明观察组患者治疗依从性也显著提高，见表2。

表1 干预后两组患者健康管理能力总分和各维度得分比较（±s，分）

组别 例数 自我管理能力总分自我管理行为自我管理认知自我管理环境对照组观察组53 53 t P--86.02±7.19 121.38±8.20 22.266 0.000 31.08±4.88 42.11±5.73 9.687 0.000 29.53±4.20 41.19±5.32 15.144 0.000 25.42±3.53 38.08±3.70 16.304 0.000

表2 干预后两组患者治疗依从性总分及各维度得分比较（±s，分）

表2 干预后两组患者治疗依从性总分及各维度得分比较（±s，分）

组别对照组观察组例数 康复锻炼 卫生清洁53 53 t P--遵嘱服药1.83±0.70 2.74±0.45 7.867 0.000按时复查2.00±0.78 2.81±0.39 7.516 0.000合理饮食1.91±0.88 2.64±0.48 5.059 0.000 1.89±0.85 2.62±0.53 5.447 0.000 2.17±0.64 2.83±0.38 6.565 0.000总分9.79±1.47 13.64±0.94 16.793 0.000

3 讨论

3.1 延续性护理可提高老年慢性病患者健康管理水平

健康自我管理能力是个体对自身健康进行管理所具备的能力，包括树立健康的管理观念和建立健康的生活方式[5]。老年慢性病多为终身性疾病，目前尚无彻底有效的治疗手段，需要患者对自己的疾病进行长期的自我管理，以此来减少疾病对生活质量的影响。因此，提高老年慢性病患者的健康管理能力对促进疾病的康复非常重要。健康管理能力体现在患者的日常行为、认知和环境管理3个环节上。本研究根据延续性护理的理念和老年慢性病患者的需求，制订了延续性服务的具体措施，建立延续性护理档案，制订延伸护理计划和提供出院准备服务。其一，建立健康管理档案对出院回家疗养的慢性病患者进行集中的组织管理，在饮食、复诊、后续治疗等方面有了医务人员的访视、跟进和指导。其二，增加了家庭照护者的知识来源，提高照护者的应对技巧，使得慢性病患者从医院到家庭安全过渡，减少意外和并发症等发生。同时，患者也可依靠自身的力量来控制疾病，居家疗养，节省医疗支出。干预措施中增加了微信平台公众号，通过网络给患者传授服药、康复锻炼、合理饮食等知识，对老年人不按时治疗、易遗忘服药、不规律运动有较大促进作用。通过微信这个健康教育平台，在不增加额外费用的情况下，帮助老年患者在认知、态度、行为上提高自我，不断优化。表1显示，干预后观察组患者的健康管理能力总分和各维度得分均显著高于对照组（P＜0.01）。

3.2 延续性护理可提高老年慢性病患者的治疗依从性

由于老年人是个特殊的群体，其知识层面较低，对所患的慢性病缺乏充分认识，对治疗措施不完全理解，往往担心长期服药会带来不良反应，同时又不能坚持长期的功能锻炼，所以治疗依从性差在老年患者中普遍存在。本课题针对老年人看问题偏激、不易接受新理念的特性，除为患者制订延伸护理计划外，还派一名护士全程跟踪随访、监督治疗，直至患者出院后3个月。护士积极宣传，告知患者遵医服药和康复锻炼在慢性病治疗中的重要性，指导患者合理饮食、按时服药和坚持运动等，让自律性较好的患者在微信上与其他患者分享经验，让他们知道病情稳定、好转与按时服药、合理饮食、坚持康复锻炼密不可分。此外，还提供出院准备服务，对家庭照护者进行看护技能指导，让其除了完成生活护理外还掌握简单的救护和康复知识，督促患者服药，协助患者进行康复治疗、参与社交活动，拓宽老年人生活圈子，使患者在康复的同时享受生活的乐趣。长期带病生活的慢性病患者对于健康管理的依从性直接影响其健康结局、生命质量和相关医疗费用，健康管理依从性的提高为患者带来的益处甚至多于治疗方法的改进[6]。由于注重提高患者的治疗依从性，促使其配合治疗，表2显示，观察组的患者治疗依从性各维度得分及总分均显著高于对照组（P＜0.01）。

3.3 思考与展望

目前，在全球慢性病种类和患者数量逐年增多[7]、我国人口老龄化及老年人医学知识普及水平有限的情况下，老年慢性病的健康管理已成为重要的课题。有研究表明，多数老年慢性病患者，例如冠心病、糖尿病、癌症、精神障碍疾病等患者，在出院后能够进行一定的自我护理，但是状况不太理想，且随着时间的延长，其自我护理行为能力下降[8]。为了提升老年慢性病患者的生活质量，促进个体健康，必须采取相应的干预措施，如参照国外肿瘤个案管理的模式[9]，建立以社区为主的老年慢性病个案管理模式，使出院回归社会的康复期老人，尤其是“孤老病残”者，可获得延续性医疗管理，在社区或乡镇也可享受规范的治疗和康复服务，提供必需的生活照护、药物治疗、心灵慰藉，帮助老年人提升生活能力和质量，对预防和减少各种并发症、降低医疗成本、建设和谐的社会环境、促进全民健康均具有深远意义。从延续性护理到个案管理的新照护模式的过渡，是本文思考的方向，对保证老年慢性病患者从医院到家庭的安全过渡、降低再入院率很有帮助。随着社区医疗条件的不断完善，医疗保险制度的全民普及，尝试建立老年慢性病个案管理模式，提供方便的医疗服务，有望切实解决广大老年慢性病患者群体的“看病难”问题，全面提升老年慢性病患者的健康水平。