急性高容量血液稀释联合控制性降压及自体血回输在脑膜瘤手术中的应用

班炜军，田丽会，程宇宏

脑膜瘤是常见的颅内原发性肿瘤，多数为良性，占颅内肿瘤的20%，手术彻底切除是其主要的治疗方法[1]，但术中异常出血常困扰医生，血液保护显得格外重要。急性高容量血液稀释(acutenormovolemichemodilution，AHH)在血液保护的同时具有使麻醉期间血流动力学稳定的作用，控制性降压(contraileelhypotension，CH)可减少术中出血，自体血回收仪在不需检验血型和交叉配血的情况下就可实现自体输血，3种方法配合应用既能减少术中出血还能节约用血。本研究探讨AHH联合CH及术中自体血回收回输技术对脑膜瘤手术的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月至2017年12月临汾市中心医院神经外科收治的符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级择期脑膜瘤手术患者入组，共40例。所有患者术前均行充分血管评估，行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)，磁共振静脉造影(Magnetic resonance venography，MRV)，CT血管造影(CT angiography，CTA)检查，部分患者行数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查，术前影像提示瘤周有大量扩张增多的硬脑膜动脉呈旭日效应，硬脑膜动脉血管供血到肿瘤周围，软脑膜动脉血管供应肿瘤周围，窦旁脑膜瘤有静脉窦受侵，或肿瘤周边有多支窦旁桥静脉受侵，以上情况均提示术中存在高出血风险，需采用血液保护技术。40例患者中男24例，女16例；年龄25～64岁；体重≥45 kg。肿瘤位于窦旁17例、颅底11例、岩斜区9例、大脑镰旁3例；肿瘤直径4.2～8.9 cm，平均6.2 cm。排除恶性肿瘤，排除贫血、高血压病史，排除心、肺、肝、肾功能异常及凝血功能异常者，术前均无水电解质失衡。将40例患者按照随机数字表法分为观察组(AHH联合CH)和对照组，两组患者年龄、性别、身高、体重、手术时间及术前血红蛋白、红细胞比容(Hematocrit，Hct)等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准备案，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度及体温，开放一侧上肢静脉通路，输注复方氯化钠注射液，2%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺测压，全麻诱导后行右颈内静脉穿刺置管，分别有创监测平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)和中心静脉压。全麻诱导采用咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg 、丙泊酚2.00 mg/kg 、罗库溴铵0.80 mg/kg，行快速诱导气管插管后接麻醉机正压机械通气，调节潮气量6.00～8.00 ml/kg和呼吸频率12～16次/min，维持呼末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。术中以异氟醚复合瑞芬太尼为主，手术结束前1 h改为瑞芬太尼复合丙泊酚维持麻醉，连续泵注罗库溴铵至术毕前40 min。

1.3 血液稀释与控制性降压 两组患者入手术室后先输入复方氯化钠注射液6～8 ml/kg以补充术前禁饮禁食丢失的体液量，在麻醉诱导平稳后，手术开始前经中心静脉快速输注琥珀酰明胶注射液10 ml/kg(长源雪安，吉林省长源药业有限公司)，均以琥珀酰明胶补充失血量，用平衡液补充生理需要量和术中丢失的液体量，维持尿量在1 ml/(kg·h)。观察组手术开始时即行CH，持续泵注乌拉地尔20～25 μg/(kg·min)，将MAP维持在(65±5)mmHg。待主要手术操作结束后即停止CH并使血压回升至基础值并彻底术野止血。适当输注红细胞及纠酸、补钙。对照组除未行CH外，其余操作均同观察组。

1.4 血液回收方法 术中应用自体血液回收机(BW-8100A型自体血液回收机，北京万东康源科技开发有限公司)行血液回输。手术开始前，提前将各种管路系统和血液回收罐、储血过滤器安装就绪，生理盐水注射液500 ml中加入2支肝素钠(12.5 kU/支)配制抗凝液，血液回收前用配好的肝素生理盐水100 ml预充回收系统，抗凝液的滴速与回收血量保持一致，以回收100 ml血液加注15～20 ml抗凝液(肝素生理盐水和术中收集血液的比例为1∶5～1∶7)为宜；设置负压为-200 mmHg，当储血器的回收血液>1 000 ml时，启用自动模式进血、洗涤、排空(将清洗的红细胞注入贮血袋备用)程序，然后将回收处理后的洗涤红细胞回输患者体内；回输时及回输后严密监测患者生命体征，出现不良反应及时处理并记录，如血红蛋白尿、过敏反应及凝血异常等。

表1 观察组与对照组不同时点心率、平均动脉压、中心静脉压变化

1.5 观察指标 术中持续监测并记录AHH前(T0)、AHH后(T1)、AHH后1小时(T2)及术毕(T3)的MAP、中心静脉压、HR、间断动脉血气分析。分别在AHH前、AHH后、及术毕过动脉血气分析测定血红蛋白、Hct、pH值、碱剩余(base excess，BE)值，统计出血量、自体血回输量(即洗涤后的浓缩红细胞量)及异体血用量，并记录手术时长。

2 结果

2.1 术中出血量、自体血回输量、异体用血量及手术时长的比较 两组患者均无手术死亡病例出现，围手术期出血量观察组(837±245)ml，对照组(1 197±295)ml，自体血回输量观察组(405±123)ml，对照组(593±247)ml。观察组与对照组出血量和输血量比较差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组未进行异体血输注，对照组于术中分别有5例输注2 U去白悬浮红细胞，5例输注新鲜冰冻血浆400 ml。观察组手术时间(238±47)min较对照组(301±51)min 明显减少(P<0.05)。

2.2 心率、平均动脉压、中心静脉压变化的比较 血流动力学参数中两组患者AHH 前后HR 、MAP 差异无统计学意义。观察组T2时间点MAP低于T0时间点，同时也低于对照组T2时间点MAP(P<0.01)，两组T1、T2、T3时间点中心静脉压均高于T0(P<0.05)，T2时间点中心静脉压观察组明显低于对照组(P<0.01)(表1)。

2.3 不同时间点两组患者血红蛋白、红细胞比容、pH值、碱剩余变化的比较 两组患者不同时间点的pH、BE 组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)且均在正常范围。在T0时Hct、血红蛋白组间差异无统计学意义，但在T1、T2及T3时对照组较观察组Hct、血红蛋白均降低，(P<0.05)，差异有统计学意义(表2)。

表2 观察组与对照组不同时点血红蛋白、Hct、pH值、碱剩余BE值变化

2.4 术后随访情况 手术结束后两组患者生命体征均平稳，其中36例清醒拔管后返回病房，4例返回重症监护病房(3例对照组，1例观察组)，次日均清醒拔管。术前有3例癫痫发作患者于手术结束后发作消失；术后2例患者出现癫痫发作，在给予丙戊酸钠等抗癫痫药物治疗后发作频率明显减少；2例患者手术后视力得到改善；1例发生动眼神经麻痹，经过4周积极的营养神经治疗后改善；1例患者出现对侧肢体肌力减退，经过6周积极治疗和康复训练后痊愈；其余患者术后恢复良好，无手术和麻醉相关并发症发生。

3 讨论

近年来，临床上异体输血不良反应逐渐增多[2]，围手术期血液保护成为关注焦点[3]。脑膜瘤手术往往创伤大、出血多，因此围手术期血液保护对患者尤为重要[4]。AHH和自体血回输技术是当前血液保护的主要方法，目的是减少出血和输血，既能达到节约用血，又能减少输血带来的各种不良反应和并发症，在临床上应用广泛[5]。AHH通过在手术前快速输注血容量20%～30%胶体液，既降低血液浓度和黏度，又改善组织供氧[6]。同样出血情况下，红细胞损失较少，临床上施行轻、中度血液稀释不会导致凝血功能障碍[7]，而且有助于预防和改善血栓[8]。琥珀酰明胶相对分子质量较小，血管内存留时间较短，易被肾脏代谢，易维持血浆胶体渗透压，迅速恢复血容量。研究显示，琥珀酰明胶并不干扰凝血机制[9]。本研究结果表明，在实施AHH同时以乌拉地尔行CH联合自体血回收回输技术，不仅可明显减少术中失血量，还可避免输血，骆喜宝，李亮等人的研究也得到相同结论[10-11]。两组患者在AHH前后HR、BP、中心静脉压均在正常范围内波动，说明AHH不会出现明显的血流动力学改变，也不会导致肺水肿及充血性心力衰竭等并发症，在乔晖，庞德春，王辉辉等的研究中也获得了证实[12-14]。

本研究结果还表明，回收自体血回输技术极少发生输血不良反应，可提高输血的安全性，快速补充新鲜红细胞使其发挥携氧功能，同时还能有效避免输血引起的血源性传染病，比如梅毒、血清性肝炎、艾滋病等。有证据表明，自体血回收回输技术在输血后很少发生自体免疫反应，可避免对患者机体免疫功能造成影响[15]。此外，由于自体血回收仪无需检验血型及交叉配血，所以为解决特殊稀有血型患者血液配型提供了新的途径和解决办法，有效解决临床用血紧张问题。

综上所述，AHH联合CH及自体血回输技术可安全地用于脑膜瘤手术患者，减少此类患者术中失血量，对血流动力学、凝血功能、电解质、酸碱平衡及组织器官血液灌注等均无不良影响，减少甚至避免输血带来的各种不良反应，提高输血治疗安全性的同时极大地缓解临床用血紧张，值得推广应用。