皮肤软组织扩张术在眼整形外科的应用进展

张宝帅，赵素焱，郝胜利△

皮肤软组织扩张术（soft tissue expansion）是通过皮下植入扩张器，向扩张器内注入液体加以膨胀，利用扩张的组织来修复组织缺损[1-2]。自20世纪70年代末以来，组织扩张术获得了广泛的认可并被证实了安全性和有效性[3-4]。临床上有多种形状的扩张器（圆形、矩形等），扩张方法也有常规扩张[5-6]和术中快速扩张[7]，眼整形外科常用常规扩张。皮肤软组织扩张术已用于治疗许多部位的组织缺损及整形重建，如头颈、颌面[8]、耳[9]、先天性巨大色素痣[10]及其他部位皮肤软组织缺损修复[11]。然而，皮肤软组织扩张术在眼科应用时间较短，存在扩张周期较长，扩张皮肤软组织晚期挛缩较严重，转移皮瓣远端部分缺血坏死等关键问题未能解决，从而严重影响修复效果。本文将讨论其在眼整形外科的适应证及并发症，以供临床参考。

1 眼眶周围（眶周）组织修复重建

眼眶周围结构复杂，外伤、烧伤或者先天病变可局限于眼睑，也可累及眶周及颜面部，既往多采取局部皮瓣和远位的皮片移植进行修复，对于诸如眼睑分裂痣、烧伤等导致的大面积的眶周组织病变，需要临床医生尽量采用更简便而可靠的手术方案，以提供足够大面积、血供良好、皮肤颜色相近、厚度相当的皮瓣来修复重建。

前额临近眼眶且肤色相近，血供丰富，前额扩张皮瓣能够提供较大面积的皮肤软组织。Li等[12]对于完全性上睑缺损的患者在前额植入扩张器，获得了足够多的皮肤，同时成功切除了病变术区的疤痕组织，待扩张器取出后，用扩张所得皮瓣修复上眼睑缺损，获得了良好的效果。Kang等[13]对外伤导致的双侧上睑、下睑及部分眶内容缺损的患者，采用颞肌瓣填充眶腔，额部植入皮下软组织扩张器，经过几周的扩张直至获得足够的皮肤后，将扩张的皮瓣分次转位重建于双侧上、下眼睑，患者术后外观良好。应用前额植入软组织扩张器作为供皮区需要注意避免损伤眉毛，造成眉毛位置的改变，可以使用固定缝线将眉毛从皮下组织固定到骨膜以避免手术造成眉部移位畸形。

Cannon 等[14]报道了 1 例早产患儿合并双侧 4 型唇腭裂，其右下眼睑缺损，眼球突出，且有暴露性角膜病变，初次手术采用外侧颊部带蒂皮瓣修复眼睑前层缺损，但是术后患儿组织收缩导致严重的眼球突出，患儿7 个月再次手术，经下颌下切口，在右颊部植入软组织扩张器，6周的时间共注入20 mL生理盐水，获得足够的扩张皮肤后，再次行颊部旋转皮瓣修复下睑，获得了良好的效果。

2 婴儿毛细血管瘤

毛细血管瘤（capillary hemangioma）多见于婴儿时期，又名婴儿型血管瘤（infantile hemangioma），女孩更多见，65%的毛细血管瘤累及头颈部。通常情况下，毛细血管瘤临床常表现为眼睑肥大性的血管瘤，眼部毛细血管瘤多发生于出生后的几个月，尤其是原发于眼睑皮肤及皮下者1～2个月即可波及全眼睑及面颊部；多数患儿于1岁之后病变静止，有自发退化倾向。目前，婴儿血管瘤的治疗方法一般是给予密切观察待其自发消退，也可以同时给予β 受体阻滞药物（普萘洛尔）治疗[15-16]。通常情况下，大约50%的毛细血管瘤患儿经药物治疗后预后良好，不需要手术治疗；但是仍有50%的病变，尤其是局限在唇部、鼻部、眼睑、前额、脸颊以及头颅的血管瘤，药物治疗效果不佳，部分患儿会出现反复出血、感染。此外，肿瘤造成的眼睑畸形也会严重影响患儿的心理发育，对于这类病变，早期的手术治疗通常会有更好的美观和功能效果。Brennan 等[17]报道了 1 例女性婴儿下睑血管瘤患者，给予普萘洛尔治疗无效，血管瘤局部增殖，表面皮肤膨胀扩张，在评估表面皮肤的组织量足够的情况下，给予手术切除，术后创面闭合良好，未发生明显的眼睑外翻等眼睑畸形；术者巧妙地利用了肿瘤增殖扩张瘤体及邻近正常的皮肤，自然地形成了“额外”的皮肤，模拟了植入软组织扩张器后皮肤扩张的情况，手术切除后保证了有足够的皮肤软组织闭合切口。

3 先天性无眼球或小眼球矫正

先天性无眼球是一种罕见的异常，通常发生在妊娠初期，在神经管形成时前脑腹侧神经上皮未形成视泡，导致完全缺乏眼部组织。然而，超声检查可能显示存在眼部残余组织或囊肿。严重的小眼球可能保留有限的视力潜力，因此完善的孕期检查至关重要。新生儿先天性无眼球及小眼球的发病率为（2～15）/10 万[18]。临床上先天性无眼球及小眼球对整形外科医生来说是一个严峻的挑战，重塑一个外观良好的眼眶，恢复颜面部的对称，对促进患儿的心理发育极其重要[19]。眼球在刺激眼眶和颌面部生长发育方面起着重要的作用，没有眼球的刺激，会导致眶腔及颅面狭小，发育不良，同时眶内软组织继发收缩，导致结膜囊狭窄及眼睑萎缩，进而造成面部不对称。更为严重的是，随着婴儿逐渐长大，从童年到青春期，这些不对称及畸形会越来越严重。如果不及时干预，眶腔得不到充分的刺激，会逐渐缩窄，后期植入义眼台也极为困难。目前，临床上对于先天性无眼球的治疗多是在出生后的数周开始，通过放置逐步扩张的丙烯酸或硅胶植入物，刺激眼眶的发育[20]。然而，这种治疗方式费用十分昂贵，还需要花费大量的时间来复查，给患儿家庭造成了沉重的负担。此外，也有研究者认为，此种植入物对眶骨发育的刺激作用比较小，眶骨的发育明显迟滞于健侧；待骨骼发育成熟后，还需要进行眶骨塑形及眶周软组织重建，风险较大[19]。目前，临床微创技术进行眶腔扩张也得到发展，比如植入渗透性扩张器、注射式水凝胶扩张器以及通过真皮脂肪移植物进行眼眶扩张。理想的扩张器植入应该达到手术切口小，扩张缓慢，压力增大引起的不适感轻，能够均衡地刺激眶骨和眶周软组织的生长，而且感染、矫正不良等并发症发生率低。

Morrow 等[19]对先天性无眼球患者植入眶内扩张器并2 个月连续注射扩张，与健侧比较，2 例4 个月的患儿眼眶的宽度和高度分别增加了171.6%和116.7%；1 例4 岁的患儿经注射扩张2 个月后，眼眶的宽度和高度分别增加了36.1%和35.3%，且所有患儿扩张至18个月时，未见扩张器变形、破裂、感染等并发症。目前临床通常认为，对于先天性无眼球患者，应尽早进行眼眶扩张，如能在眶骨骨缝闭合前扩张效果更佳。Tse 等[21]对于9 例先天性无眼球患者植入眼眶软组织扩张器后观察眶骨增生情况，眼眶软组织扩张器置于可滑动的T 形钛板上，并固定于眶外缘，通过结膜注入生理盐水，经过约18 个月的扩张治疗后，所有患者眼眶软组织扩张器植入后眼眶体积、植入体较初始时对侧眼眶均有明显增加，除有2例意外刺破扩张器和1例植入失败外，所有扩张器均安全有效地刺激了患者的眶骨生长。Gossman等[22]对于5例先天性小眼球患者植入眼眶软组织扩张器，每3 个月逐步分次注入生理盐水直至直径达22 cm，平均扩张56.8 周，扩张后眶内软组织缺损由术前的14.6%降至3.8%，眼睑长度缺损由术前的17.5%降低至2.3%，显示眶内软组织扩张器可以充分刺激眶腔和眼睑的发育，明显改善了患者的外观。

4 眉部畸形矫正

头皮和面部的烧伤常遗留疤痕，导致前发际线、眉毛和上眼睑的移位，尤其眉毛的位置被拉伸扭曲，中部被牵拉上提。此外，上眼睑瘢痕挛缩也会引起瘢痕性睑外翻，导致重睑褶皱消失和角膜暴露，引起干眼、角膜溃疡等并发症[23]。烧伤后畸形的根本问题是创面挛缩，治疗的核心在于瘢痕张力的松解和组织的重新分布，既往切除瘢痕后，多采用Z成形术松解瘢痕，同时联合局部皮瓣转位使得张力重新分布，但是存在部分较大瘢痕不能一次全部切除，多次手术易引起继发损伤，增加出血、感染的风险，手术后瘢痕牵拉导致远期效果欠佳等问题[24]。近年来，软组织扩张联合局部皮瓣转位治疗得到了广泛关注。

Liao 等[25]报道显示，面部烧伤致眉部畸形的16例患者采用前额及头皮软组织扩张联合前额成形术，均恢复了眉部的位置和轮廓，避免了局部皮瓣及皮片移植导致的肤色不一致等并发症，但均存在移植皮肤的色素沉着现象。

5 眼窝凹陷

外伤所致眼窝凹陷严重影响患者的外观，目前常用自体骨或软骨移植来增加眶内容的体积，但是存在移植材料吸收、感染等隐患。目前，许多合成材料性质稳定，且不被组织吸收，可用来植入眶内矫正眼窝凹陷。尽管目前眼眶容积的测量已经很精确了，但是存在术前确定需要矫正的植入物的体积大小仍难以准确测算的问题。另外，眶内植入物对视力以及眼球运动也有影响[26]。眶内软组织扩张器通过控制生理盐水的注射量，能够适应不同的眼眶容积，可以较好地矫正眼窝凹陷。Honda等[27]报道了1例患者，因眼外伤致眼眶骨折，行眼球摘除及义眼台植入术，术后逐渐出现眼窝内陷，在义眼台的后方植入软组织扩张器，通过间断注水扩张，眼窝内陷基本得到矫正，外观满意，但是本方法只适用于失明的患者，另外植入扩张器及注水扩张的过程中需严格无菌操作，防止义眼台感染。

6 眼睑外翻

睑外翻常由于先天性疾病、外伤、眼睑手术等引起，多见于下睑，可造成溢泪、干眼、角膜溃疡甚至失明。眼睑外翻根据病因常分为老年性、瘢痕性、麻痹性睑外翻。引起下睑外翻的原因有既往手术切除过量的皮肤，眶隔瘢痕牵拉，眼睑前层缩短，眼睑水平松弛，眼轮匝肌无力等，根据上述发病机制，衍生出许多手术方法，比如眼睑水平缩短术，下睑植皮，邻位旋转皮瓣修复等，但是临床效果差异很大[28-29]。

Cannon 等[14]报道显示，先天性下睑外翻、瘢痕性下睑外翻、下睑术后皮肤严重缺损的患者行外侧睑板条手术、皮瓣转位等治疗后睑外翻并没有明显好转，行眼睑外翻手术，术前在临近面颊部、颞部等植入软组织扩张器获得了更多的皮肤，将扩张获得的皮肤转位并结合临床皮瓣转位、硬腭黏膜移植等手术，修复下睑外翻，术后下睑位置及功能均得到了较好的恢复。

皮肤软组织扩张术的并发症发生率为7%～40%，通常与各研究中病例的复杂程度及医者的熟练程度有关[30-31]。其中，最常见的并发症是皮瓣的坏死和伤口裂开，有时扩张部位有神经麻痹，但通常是暂时的，在取出扩张器后大多会消失，其他的并发症包括感染、组织缺血、皮下血肿、疼痛、扩张器移位变形和渗漏等[32-33]。因此，眼睑外翻术前，应严格筛选适应证，检查术区皮肤有无破损、感染、炎症，术中严格执行无菌操作原则，减少感染的风险，术后仔细观察有无影响皮瓣成活的并发症，如感染、血肿等情况，明确有感染存在者应及时清理坏死组织及分泌物，加强引流，应用敏感抗生素等，对于血肿应及时抽吸或切开引流，一旦发现组织缺血、扩张器渗漏等现象，应及时处置并调整治疗方案[34]。

7 小结及展望

皮肤软组织扩张术在整形外科已应用超过30年，尤其是在乳房整形、烧伤重建、组织缺损修复领域得到了广泛的应用。在眼整形外科，主要是通过植入扩张器扩张临近组织，从而获得更多的皮肤用来修复眶周缺损，重建眼窝，矫正下睑外翻等，随着眼整形外科的不断发展，对皮肤软组织扩张术的认识会更加深刻，随着临床积累经验的增多，相信一定可以应用此有力的工具，为复杂眼部疾病的患者提供更佳的方案。