颈动脉内膜剥脱术9例患者围手术期观察及护理

王娜

（山东省淄博市临淄区人民医院，山东 淄博 255400）

缺血性脑卒中最主要病因是颈动脉粥样硬化性疾病，其中15%-20%是颅外颈内动脉狭窄所致。颈动脉内膜剥脱术（CEA）可显著降低动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄患者脑血管意外的发生率，已成为预防脑卒中的最常见手术方式[1,2]。我们收集分析淄博市临淄区人民医院2017年11月-2018年11月收治的9例行颈动脉内膜剥脱术治疗的颈动脉狭窄患者的临床资料，总结围手术期护理经验，以期最大限度地提高手术安全性，促进患者早期康复出院。

1 资料与方法

1.1 临床资料 颈动脉狭窄患者共9例，全部为男性。年龄在53岁-69岁，平均年龄（62.4±5.16）岁。临床表现：有症状患者共计6例，主要表现肢体麻木、肢体活动无力、言语不清、记忆力下降、一过性视力丧失。既往有脑梗死5例，短暂性脑缺血发作1例。伴有高血压病史者4例，糖尿病3例，高脂血症2例。

1.2 影像学资料 所有患者术前均行颈部血管彩超、CTA、MRA及DSA中至少1种影像学检查，明确颈动脉狭窄诊断。右侧狭窄3例、左侧5例、双侧1例，其中重度狭窄（70%-99%）7例。结合患者症状及影像学检查确定手术指征：症状性患者狭窄程度超过50%；无症状患者狭窄程度超过70%。

1.3 手术 所有患者均在全麻下行标准式颈动脉内膜剥脱术，选择胸锁乳突肌前斜切口，8例进行狭窄同侧手术，1例双侧颈动脉狭窄先行右侧手术，术后48 d再次行左侧手术。

2 结果

全部患者均顺利接受手术，术后安全平稳出院，症状性患者出院时言语不清、肢体麻木及无力等神经症状不同程度改善。术后出现颈部血肿1例，声音嘶哑1例，脑过度灌注综合征1例，加强对症处理及患者精心护理，症状逐步消退，患者康复痊愈。围手术期无1例护理相关并发症发生。

3 讨论

3.1 颈动脉狭窄可引起脑部供血不足，表现各种神经功能损害症状，护理人员充分地了解患者的病史、临床表现，识别病情危重程度，做好相应的护理至关重要。本文中患者均为老年男性，多数为有症状性患者，主要临床表现为肢体麻木、肢体活动无力、言语不清，记忆力下降、一过性视力丧失。一半多的患者既往有脑梗塞、短暂性脑缺血发作病史，而且患有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病。因此，应根据患者情况，予以有针对性的个体化护理，我们对颈动脉狭窄程度重、基础疾病较多、病情复杂患者均加强巡视及安全宣教。有时家属照顾不到位，对生活自理差的患者，我们也给予生活护理。术前在巡视过程中，要特别注意观察患者脑缺血症状变化，对精神状态、肢体活动、肌力、言语、视力等神经功能进行全面评估，进行详细神经系统查体并做好记录，便于术后作参考对比，评估手术疗效。一旦出现临床表现加重或新发症状时，及时报告医生并及时给予处置[3]。

术前常规使用阿司匹林进行抗血小板治疗能降低缺血性脑卒中风险，而且较低剂量的阿司匹林（81 mg/d-325 mg/d）比较高剂量的阿司匹林（650 mg/d-1,300 mg/d）更有效。他汀类药物在围手术期同样对患者有益，接受CEA的患者术前使用他汀类药物，院内死亡率及合并院内缺血性脑卒中率降低。因此，遵照医嘱常规督促患者每天口服阿司匹林100 mg，根据患者血脂水平、耐受程度服用瑞舒伐他汀钙片10 mg、阿托伐他汀钙片20 mg或匹伐他汀钙片 1 mg，以减少短暂性脑缺血的发作及心肌梗死的可能，并监测凝血功能、肝功能，以降低出血性、肝损害风险。大多数患者合并高血压、糖尿病，血压、血糖波动明显，均会增加手术风险，根据医嘱准确测量血压、血糖并记录监测，细心指导患者用药，本组患者血压维持在130-140 mmHg/80-90 mmHg，血糖控制在5.6 mmol/L-7.8 mmol/L。

3.2 术后严密观察神经功能变化，及早发现并发症并给予处理，指导术后康复锻炼。当颈动脉狭窄被纠正后，颈内动脉血流急剧增加，因脑血管长期处于低灌注状态失去自主调节功能，血液过度灌注引起血管渗出增多甚至发生破裂，导致脑水肿、脑出血，造成脑过度灌注综合征。术中操作致颈动脉窦压力感受器去神经化，机体对过度升高的血压不能产生缓冲反应，也可导致脑灌注进一步增加。主要表现兴奋躁动、失眠、头痛、抽搐、意识障碍等。高血压是诱发再灌注脑损伤的重要因素，控制血压作为术后护理重点，对自觉症状给予高度重视，可减少术后并发症发生，明显提高手术成功率[4]。因此，患者术后常规送至我科重症监护病房对其进行预见性护理，常规吸氧，严密监测并记录各项生命体征、意识、瞳孔情况，观察有无头痛、肢体抽搐、肌力改变等神经症状，严格控制血压，必要时静脉泵注乌拉地尔、硝普钠或硝酸甘油等药物，血压一般控制在130-140 mmHg/80-90 mmHg。本文有1例患者血压波动明显，表现持续头痛、烦躁不安，急查脑CT排除出血性、缺血性脑卒中，考虑是脑过度灌注综合征，发现后及时汇报给医生，经积极镇静、稳定血压、脱水降颅压、改善脑代谢等对症处理，患者症状逐渐消退。

由于患者术前常规应用抗血小板聚集药物及术中常规肝素抗凝，患者术后可能因术区出血形成颈部血肿。因此术后护士必须严密注意颈部切口情况，观察颈部有无肿胀、淤青、渗血等表现，维持引流管有效的负压引流，记录引流量，及时发现有无血肿，同时指导患者在术后抬高床头20 cm-30 cm，给予头部制动，避免颈部过度活动，勿用力咳嗽、打喷嚏，保大便通常，以免血压增高增加颈部压力引起出血。本文中出现1例颈部血肿，起初表现为颈部引流较多，皮下瘀斑明显，早期发现后并及时通知医生，给予局部压迫等对症处理，未见血肿进行性增大。颈部血肿容易压迫气管引起呼吸困难，术后有预见性地在床边备好气管切开包和吸引器至关重要。

手术时间长、术中牵拉、术后组织肿胀及血肿压迫等因素容易造成颈动脉周围的神经损伤，表现为损伤侧伸舌困难、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、鼻唇沟变浅、嘴角歪斜等，因此术后要严密观察患者有无此类症状，及早发现并采取有效治疗和护理，同时向患者告知大多数颅神经损伤可消退，消除紧张情绪。本文中1例患者出现声音嘶哑，考虑迷走神经通常位于颈动脉鞘内后外侧，可能术中分离颈动脉与颈内静脉时过度牵拉损伤所致，向患者详细解释病因，给予改善微循环、神经营养药物等对症处理，观察2周后症状改善。

术后加强对患者细致观察、及早治疗、精心护理，相关并发症症状逐步消退，患者顺利康复[5]。

颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄、预防缺血性脑卒中首要的手术方式，护理重点是做好患者围手术期的安全管理。制定规范的流程，细致的观察与护理，有助于减少围手术期并发症，促进手术顺利实施并提高手术疗效。