鼻内镜下蝶腭动脉电凝治疗难治性鼻出血30例

王玉珏 侯艳鹏

（沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳 110031）

严重鼻出血是临床上经常遇到，处理起来比较棘手，有些病例经反复前后鼻孔填塞无法有效止血。尤其是后鼻孔填塞给患者造成极大的心理及生理上的痛苦。近年来随着鼻内镜技术的发展，在鼻内镜下寻找出血点，成为治疗严重鼻出血有效的方法。有些病例在内镜下由于不能找到出血点，需要行颈外动脉结扎或者上颌动脉动脉结扎等治疗或行血管内栓塞治疗。鼻内镜下蝶腭动脉结扎及电凝相对于其他治疗手段，损伤及并发症更小。我科自2013年1月开始应用电凝切割器，在鼻内镜下经鼻腔上颌窦窦口后壁解剖蝶腭动脉并应用单极电凝蝶腭动脉，效果良好，相对于应用血管夹及双极电凝操作更灵活简便。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2017年9月至2018年6月期间鼻内镜下应用单极电凝吸引器电凝蝶腭动脉30例，其中男性18例，女性12例；年龄22～82岁。9例患者有3～35年的高血压病史，5例有2～10年的糖尿病病史。所有病例经前鼻孔填塞，不能有效控制出血。其中4例患者曾行输血治疗，输血量200～800 mL。

1.2 设备：威利高频电刀主机，STORZ鼻内镜系统。

1.3 方法：手术选择全身麻醉。鼻腔局部应用1%利多卡因和肾上腺素混合液棉片收缩鼻腔黏膜两次，1%利多卡因和肾上腺素做筛前神经及蝶腭神经局部浸润麻醉。内移中鼻甲及外移下鼻甲，扩大手术入路。切除钩突，暴露上颌窦窦口，切除后囟覆盖黏膜，窦口上方和下方，各做一水平切口，于上颌窦窦口后方骨质表面向后分离U型黏骨膜瓣，暴露蝶腭孔。蝶腭孔暴露后及可以见到上颌动脉分支蝶腭动脉，继续向后分离黏膜瓣至蝶窦前壁，解剖蝶腭动脉，蝶腭动脉在出蝶腭孔1～3 mm即分为两支，及下鼻甲后动脉和鼻中隔后动脉。以外径1 mm的带有长度刻度的吸引器，测量蝶腭孔距离上颌窦窦口后壁的距离，蝶腭孔的直径，蝶腭动脉的直径，蝶腭孔距离蝶窦前壁的距离。单极电刀弯曲适当角度，距离蝶腭孔2 mm左右距离，由内侧至外侧电凝蝶腭动脉主干，血管颜色呈灰白色即停止电凝。复位黏膜瓣，表面覆盖可吸收止血纱。

2 结 果

30例患者成功解剖出蝶腭动脉及其分支。蝶腭孔距离上颌窦窦口后壁的距离5.0～8.3 mm；蝶腭孔的直径2.3～5.2 mm；蝶腭动脉的直径1.4～2.1 mm；蝶腭孔距离中鼻甲后缘的距离9.6～10.5 mm（图1）。28例蝶腭动脉出蝶腭孔处为一主干（93.3%），并于蝶窦前壁处分为两支；2例出蝶腭孔出即为两支（6.7%）。术后随访1个月没有发生同侧鼻腔出血的病历。

图1 鼻内镜下蝶腭动脉解剖

3 讨 论

鼻内镜下经鼻腔途径蝶腭动脉的结扎或电凝是治疗鼻腔后部难治性鼻出血的安全有效的方法之一。相对于后鼻孔填塞，其具有疗效确切，舒适且易于为患者接受。而和颈外动脉或者上颌动脉结扎相比而言，其具有损伤小，并发症少，可重复性强。与上颌动脉栓塞相比，蝶腭动脉结扎或电凝的花费少，并发症少。邓华彬等通过30例尸头解剖发现蝶腭孔前后径为2.30～ 8.40 mm，上下径为2.30～ 7.30 mm，平均（5.09±1.53）mm[1]。蝶腭孔的前缘距前鼻棘的距离为46.30～60.50 mm。彭大才等通过30例尸头解剖发现，蝶腭孔位于中鼻甲骨性部后端的附近，其中19侧（63.33%）蝶腭孔被中鼻甲后端横过，孔的中点在中鼻甲后端前方（8.09±0.23）mm（6.50～10.04 mm）。邓华彬等认为蝶腭动脉出蝶腭孔及为两分支鼻中隔后动脉和鼻后外侧动脉。彭大才等解剖发现蝶腭动脉出蝶腭孔分为主干型和分支型。我们在鼻内镜下对蝶腭孔区解剖发现蝶腭动脉出蝶腭孔以主干型为主（28例），分支型（2例）[2]。鼻内镜下的解剖与大体解剖存在一定的变异，与大体解剖的组织变形等因素有关。鼻内镜下经鼻腔对于蝶腭动脉的解剖，更符合手术的操作习惯，以上颌窦窦口后壁为解剖定位标志，能准确、容易找到蝶腭动脉。在行蝶腭动脉电凝和结扎时特别注意分支型的存在。鼻内镜下经鼻腔蝶腭动脉结扎需要专用的血管夹等设备，操作更为复杂[3]。应用双极电凝需要枪式的双极电凝，没有单极电凝操作方便灵活。单极电凝凝闭蝶腭动脉安全，有效。蝶腭孔位于中鼻甲后上方，因此手术切口多数定位在中鼻甲后缘1 cm处，分离黏膜瓣[4]。在内镜下定位这个位置有点困难，过于靠后则容易切断蝶腭动脉，过于靠前分离粘骨膜瓣过长，增加手术难度。我们在鼻内镜下经鼻腔解剖蝶腭动脉，首先切除钩突，暴露上颌窦窦口，分离U型黏骨膜瓣，蝶腭孔位于上颌窦窦口后上方0.5～0.8 cm处。以上颌窦窦口后壁为定位，解剖蝶腭动脉更为便捷。我们所行的30例手术，未发生蝶腭动脉回缩至翼腭窝以及翼管神经受损伤而导致鼻腔及眼部发干等症状[5]。鼻内镜下经鼻腔外侧壁切口应用电凝切割器进行蝶腭动脉解剖及电凝，是安全有效的。