去骨瓣减压术中以神经补片隔离颞肌对颅骨修补术的影响

袁士翔 王 楷

广州市第十二人民医院神经外科(广州510620)

去骨瓣减压术后的颅骨修补术是每个神经外科医生常做的手术，目前常规的做法是，沿原切口进入，将头皮和颞肌与其下面的硬脑膜剥离，然后植入钛网或其它材料。手术中由于颞肌与其下的硬脑膜形成非常紧密的粘连，如此会有以下问题：①颞肌与硬脑膜的界面不易找到，分离时稍稍偏颞肌侧，则出血多，且损伤颞肌，偏硬脑膜侧则容易划破硬脑膜，造成皮下积液[1]；②手术时间长[2]； ③为止血而电凝颞肌的次数明显增加，进一步损伤颞肌，使颞肌萎缩，影响外观及咬合能力[3]。部分医生为了解决这几个问题，尝试只将头皮翻开，不剥离颞肌，直接将颞肌置于钛网之下[4]，这样手术难度大大降低，出血少[5]，然而改变了正常解剖层次，颞肌被钛网压迫，已出现咬合时颞肌疼痛[6]。

为此，我们对去骨瓣减压术的关颅操作进行改进，以“天义福”生物膜覆盖于自体硬脑膜表面，完全铺满骨窗，代替减张缝合，将德国“BRAUN”神经补片缝于颞肌颅骨附着面，将颞肌与硬脑膜完全隔离，使得后期颅骨修补术剥离肌皮瓣非常方便，手术时间大大缩短，颞肌保存良好，出血减少，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2017年12月选择23例具有去骨瓣减压术手术指针且后期需行颅骨修补术的患者，男 15 例，女 8 例，年龄18～53岁，平均 44.7岁，疾病种类有三种，颅脑损伤、高血压脑出血、颅内动脉瘤破裂出血。随机分成治疗组和对照组，治疗组13例，使用新方法，对照组10例，使用传统方法。

1.2 方法

1.2.1 去骨瓣减压手术 所有患者根据血肿及脑损伤部位的不同，行相应的额颞顶部去骨瓣手术，术毕硬脑膜均使用人工硬脑膜予以减张缝合(我院均使用北京天新福医疗器材有限公司生产的天义福人工硬脑膜)。治疗组另取一片4 cm×10 cm“BRAUN”神经补片，将其纵向剪成1 cm×10 cm的4条，沿颞肌纤维的走向扇形平铺于颞肌内表面，缝合数针固定。缝合时要求①颞肌前后缘尤其是位于额骨颧突附近的和颞肌内表面确保被神经补片隔离；②神经补片要超出颞肌颅骨附着边缘约1.5 cm，以便之后颅骨修补时剥离头皮及时发现；保持神经补片无张力。

1.2.2 颅骨修补术 大部分患者在去骨瓣减压术后2月后行颅骨修补术，治疗组切开头皮即可发现预留之神经补片，将补片保留于硬脑膜侧，在肌皮瓣与神经补片之间先以单极电刀进行分离，稍有分离后，因颞肌与与神经补片粘连不紧密，可以剥离颞肌，直达骨窗最下缘。颞肌内面完全光滑，基本无出血。对照组按常规方法，全程以单极电刀进行分离肌皮瓣两组患者在肌皮瓣分离完毕后，常规安装钛网，悬吊硬脑膜，关闭分层缝合皮瓣，皮下留置引流管，接负压引流瓶。

1.2.3 统计分析 我们设置了几个比较项目，能反映改进措施对颅骨修补术的手术过程和术后效果的改进，并进行统计分析。

①剥离肌皮瓣时间，术中出血量，术后引流量： 数据符合正态性及方差齐性，组间比较用两独立样本t检验。

②术中硬脑膜破损，术后皮下积液： 用Fisher确切概率法比较治疗组与对照组

③满意度：外观满意度测评：分为主观和客观，满意(40～50分)、一般(30～39 分)、不满意(<30分)，主客观评分之和判定满意度：满意(80～100分)、一般(60～79分)、不满意<60分)。组间比较用Wilcoxon秩和检验。

上述分析使用 SPSS 20.0软件

2 结 果

我们设置了几个比较项目，能反应改进措施对颅骨修补术的过程和效果改变，比较结果见表1～3。

表1神经补片防粘连对颅骨修补手术的影响

表2术中硬脑膜破损及术后皮下积液的比较 例(%)

表3外观满意度比较 例(%)

治疗组的剥离肌皮瓣时间、术中出血量、术后引流量几个方面优于对照组，至于术中脑膜破损及术后积液，因例数不够，无统计意义。而治疗组术后外观满意度高于对照组。

3 讨 论

去骨瓣减压术目前是神经外科最常见的手术之一，广泛应用于颅脑损伤、脑血管病等疾病的治疗中。手术中对于硬脑膜的处理一般是减张缝合[2]，其方式有两种①颞肌筋膜与硬脑膜缝合，这种方法改变了局部的解剖层次，对二期颅骨修补完整剥离颞肌制造了一定的困难，并且颞肌颅骨附着面直接接触脑组织，相当于作了颞肌贴附术，颞肌血管有可能与颞叶脑组织血管沟通，修补手术时剥离颞肌可能造成局部脑组织缺血甚至梗塞[3]；②人工硬脑膜与自体硬脑膜减张缝合，这种方法无上种方法的缺点，但要严密缝合非常耗时[4]；③我科使用天义福生物膜直接按骨窗大小及形状修剪后贴附，这种方法可以节省手术时间，避免缝线引发癫痫，生物膜可以形成新生硬脑膜[5- 6]，二期颅骨修补时，皮肤与新生硬脑膜易于分离，新生硬脑膜与自体硬脑膜融为一体，较厚实，不易在剥离时出现破损[7]。

然而，我们在颅骨修补时发现颞肌与新生硬脑膜依然紧密粘连，不易分离，为保证硬脑膜不出现破损，常常被迫保留少许颞肌与硬脑膜上，尤其在额骨颧突附近以及接近骨窗下缘颅底处[8-9]。这样造成手术时间长，出血明显增加，电凝颞肌次数剧增，术后颞肌萎缩明显，影响美观，为尽可能完整保留颞肌，易于在分离时划破硬脑膜。

为避免以上问题，有医生不分离颞肌，在钛网塑形时留出一定空间，直接将钛网置于颞肌上[10]，但这种方法改变了局部的解剖层次，使得颞肌受压，影响其功能，甚至出现张口受限，咀嚼时疼痛。

为此，我们在去骨瓣减压术关颅阶段，于颞肌颅骨附着面缝1～2片德国 “BRAUN”神经补片，大小为4 cm×10 cm，力求完全隔离颞肌与硬脑膜，并确保颅骨修补时我们可以在切开头皮第一时间发现神经补片，明确颞肌的边界，以及颞肌与硬脑膜的分界面[11]。因颞肌与神经补片粘连较疏松，分离难度大大降低，以手指即可分离，迅速到达骨窗下缘颧弓处[12]。颞肌颅骨附着面保持光滑，基本无出血，无需电凝止血，手术时间大为缩短。因为颞肌完整保留，并大大减少被电凝次数，术后颞肌萎缩减轻，修补后颞窝塌陷减轻，尤其是额骨颧突附近，明显饱满优于对照组[13-14]。而颞肌下的硬脑膜因神经补片的保护，基本不会出现破损现象。

笔者认为，在去骨瓣减压术中以神经补片隔离颞肌对二期颅骨修补术有明显的帮助，是为改进和完善去骨瓣减压术作出了一种有益的探索。不足之处是，神经补片之设计初衷并非此用途，它仍与颞肌有一定粘连，尤其是二期颅骨修补术距去骨瓣减压术时间较长时(大于3个月)，另外其价格较昂贵。因此，今后如果能出现更专业的产品作此用途，效果可能更好。