直接淋巴管造影后CT 成像对胸部碘油异常分布的影像分型的探讨

颜 煖，常 鲲，孙小丽，温 静，董 健，傅 炎，沈文彬，王仁贵

（首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038）

直接淋巴管造影（Direct lymphangiography，DLG）是诊断淋巴管疾病的传统方法和金标准[1]。CT的断层图像能有效弥补DLG 透视图像影像重叠的局限性，更有利于对胸部碘油沉积部位和异常病变细节的观察。因此，在DLG 后进行CT 成像，是目前判断胸部淋巴管病变部位和程度的重要方法[2-9]，对于胸部淋巴管病变诊断和鉴别有重要的意义。目前，仅有少数几篇文献描述了DLG 后胸部碘油异常分布的情况[2，3，5-14]，而对于胸部碘油异常分布的影像学分型未见有文献报道。本研究通过分析DLG 后CT成像的影像特点，总结归纳151 例胸部碘油异常分布患者的影像分型，并分析不同类型胸部碘油异常沉积患者的临床和影像特征。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2011 年1 月—2016 年1 月在我院行DLG 检查后行胸腹部联合CT 检查并显示有碘油异常分布于胸部的151 例患者的资料，其中男84 例，女67 例，年龄2～74 岁，平均（38±18）岁。

1.2 检查方法

DLG 检查：在患者健侧足背第1、2 足背趾根间皮下注射1 mL 亚甲蓝和2%利多卡因（1∶1）混合溶液，分离出1 支蓝染的浅淋巴管。根据淋巴管的粗细程度以8 mL/h 的速度注入超液态碘油8～20 mL，在DSA 监视下动态观察碘油通过下肢淋巴管、髂腰干和胸导管的流动过程，观察时间以碘油进入胸导管末端的静脉角或碘油不再流动（上升）为准，约20～120 min 不等。DLG 检查结束后30～120 min 行CT检查，采用Siemens Sensatation 16 排螺旋CT 机，管电压80～120 kV，管电流100～150 mA，扫描范围从锁骨上3 cm 至耻骨联合下缘，层厚5 mm，层间距5 mm。扫描结束后图像上传至CT 工作站进行冠状位和矢状位图像和胸导管MIP 等三维重建。

1.3 影像分析

由两名具有5 年以上工作经验的影像科医师在不知临床资料的情况下对DLG 后CT 图像进行独立分析，评价结果有分歧时，商议后达成一致意见。

1.3.1 影像学分组

基于胸部淋巴管解剖和碘油在胸部异常沉积的部位，将151 例患者分为4 种类型：①中央型，碘油沿中轴支气管血管束和小叶核心呈斑点片状分布（图1a）；②周围型，碘油弥漫性分布在外周肺组织及脏层胸膜（图1b）；③肋间型，碘油分布在壁层胸膜及以外的胸壁（图1c）；④混合型，同时合并有两种或两种以上上述类型（图1d）。

1.3.2 胸导管显影情况

①显影不全，胸导管路径和解剖结构无法显示（图2a）；②末端梗阻，胸导管路径和解剖结构全程清晰或断续显示，但静脉角处碘油聚集或锁骨下区、肩胛下区、腋下碘油返流（图2b）；③显影良好，胸导管路径和解剖结构全程清晰或断续显示（图2c）。

1.3.3 其它影像征象

中轴支气管血管束增粗、小叶间隔增厚、弥漫磨玻璃影、肺不张、壁层胸膜增厚、胸腔积液、心包积液、腹腔积液。

1.4 统计分析

采用SPSS 25.0 统计学软件，对4 组病例年龄组间的差异用方差分析，对4 组病例临床和影像指标组间的差异应用Pearson χ2检验法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

DLG 后CT 图像上观察到胸部碘油异常分布患者共151 例，其中男84 例，女67 例，年龄2～74 岁，平均（38±18）岁。A 组16 例（10.6%），B 组91 例（60.3%），C 组15 例（9.9%），D 组29 例（19.2%）。

2.1 临床指标

图1 胸部碘油异常分布4 种类型。 图1a：中央型；图1b：周围型；图1c：肋间型；图1d：混合型。图2 胸导管显影情况。 图2a：正常胸导管结构未见显示；图2b：末端梗阻；图2c：显影良好。Figure 1.Four types of lipiodol abnormal distribution in chest.Figure 1a: central type; Figure 1b: superficial type; Figure 1c: intercostal type; Figure 1d: mixed type. Figure 2.CT appearance of thoracic duct.Figure 2a: the anatomic structure was not visible; Figure 2b:obstruction in the outlet; Figure 2c: normal.

临床指标详见表1。

表1 151 例胸部碘油异常分布患者临床指标

4 组性别间比较无统计学差异。平均年龄间比较有统计学差异，B 组大于其余各组。病因间比较有统计学差异。A 组原发性淋巴回流异常（15/16，93.8%）发生率最高，而B 组（42/91，46.2%）和C 组（7/15，46.7%）较多患者为继发性淋巴回流异常。其中B 组继发病因包括肝硬化23 例，手术史17 例（心脏瓣膜置换术后4 例、胆结石术后4 例、肾癌术后2 例、胃癌术后2 例、结肠癌术后2 例、食道癌术后1 例、脾脏外伤术后1 例、腹腔静脉转流术1 例），结核4 例，肾病综合征2 例，NHL（滤泡型Ⅳ期B组）1 例，慢性淋巴细胞性白血病1 例，缩窄性心包炎所致心功能异常1 例，药物（复方乌龙散）1 例。C组胸导管结扎术（7/15，46.7%）发生率最高。所有诊断中，乳糜胸（93/151，61.6%）的发生率最高，但组间比较没有统计学差异。乳糜腹水、乳糜心包的发病率比较有统计学差异，A 组乳糜腹水（0/16，0%）的发生率在4 组中最低，而乳糜心包（10/16，62.5%）的发病率在4 组中最高。C 组乳糜腹（50/91，54.9%）的发生率在4 组中最高。其余的诊断，如肢体淋巴水肿、小肠淋巴管扩张症、淋巴管瘤、淋巴管平滑肌瘤病、乳糜尿、乳糜痰和乳糜白带等比较无统计学差异。

2.2 影像指标

影像指标详见表2。

所有151 例患者中，147 例（147/151，97.4%）胸部碘油异常分布患者合并胸导管异常，其中108 例（108/151，71.5%）出现胸导管末端梗阻。胸导管显影不全在C 组发生率较高，约占60%（9/15）。A 组中轴支气管血管束增粗（15/16，93.8%）和心包积液（13/16，81.3%）的发生率在4 组之中最高，而肺不张（10/16，62.5%）、壁层胸膜增厚（0/16）和腹腔积液（0/16）的发生率最低。B 组肺不张（89/91，97.8%）和腹腔积液（63/91，9.2%）的发生率在4 组之中最高，而中轴支气管血管束增粗（24/91，26.4%）的发生率最低。C组壁层胸膜增厚（10/15，66.7%）的发生率在4 组之中最高。D 组没有明显有别于其余各组的特征。

表2 151 例胸部碘油异常分布患者影像指标

3 讨论

3.1 胸部淋巴管解剖和胸部碘油异常分布情况的关系

DLG 是目前诊断各种淋巴管异常的金标准[1]。正常情况下，因淋巴管管壁节律性收缩和管内瓣膜的存在，碘油在淋巴管内呈单方向向心性流动。在胸部碘油从乳糜池沿胸导管上升，最终在颈内静脉角区入血。在这一过程中，碘油出现在任何非胸导管走行的其他胸部区域的则被认为异常。DLG 后CT 检查是近年来应用于淋巴系统的重要方法[2-12]。虽然CT的静态成像不能像DLG 那样直观、动态地观察淋巴回流或漏出的过程，但是CT 的断层图像能有效弥补DLG 重叠影像的局限性，不仅可以通过碘油最终的分布部位间接推断淋巴回流的异常情况，还可以观察胸部细微病变。本研究151 例患者均进行DLG后CT 检查，观察到碘油最终异常分布在胸部的不同部位，并根据碘油在胸部分布部位的不同进行影像分型。

本研究归纳总结的4 种不同类型与胸部淋巴管的解剖密切相关。胸导管是全身最粗大的淋巴管，起于乳糜池，几乎全程走行于胸腔内，最终大部分于左静脉角区域汇入静脉[13]。肺内淋巴管主要分为深、浅两丛，浅丛为胸膜下丛，起源于肺脏层胸膜，分布于肺脏表面和肺小叶间隔；深丛起自小叶核心，沿中轴支气管血管束分布。浅丛和深丛均在肺门处汇入支气管纵隔干或胸导管[14]。分布于心包外膜或壁层的毛细淋巴管经纵隔淋巴管汇入支气管纵隔干。壁层胸膜及其外层组织的淋巴液主要通过肋间淋巴管直接汇入胸导管。此外，横隔上下和相邻区域的淋巴管之间均有淋巴管交通支吻合，共同构成胸部淋巴管网络。

3.2 胸部碘油异常分布的4 种影像分型探讨

A 组表现为造影剂呈斑片状沿中轴支气管血管束和小叶核心分布，可合并纵隔淋巴管扩张或心包返流，表明碘油是通过肺深丛淋巴管进入肺内。A 组患者在临床上原发性乳糜心包或乳糜胸发病率较高。文献[2，4-7]报道的弥漫性肺淋巴管瘤病、原发性乳糜心包积液中描述了这种影像表现。患者表现为支气管纵隔干增生和严重的扩张，伴随碘油返流进入肺深丛和心包淋巴管。Le Pimpec-Arthes 等[10]报道了2 例自发性乳糜胸腔积液，该研究者认为这样的患者除了胸导管和肺淋巴管异常外，甚至全身的淋巴管在发育过程中都会出现异常，如增生、扩张、狭窄、闭锁或瓣膜发育不全，导致严重的乳糜返流性疾病。文献[6，12]报道的支气管淋巴管瘘可能继发于深丛返流，并出现典型的乳糜痰，应归为A 组表现类型。在本研究中，仅出现1 例乳糜痰的病例，表现为碘油异常分布于纵隔，并沿双侧支气管血管束深入肺内，同时合并碘油沉积于心包，但因病例数较少，无统计学差异。

B 组一般表现为碘油弥漫性分布在肺底部不张的肺组织内，并清晰的勾勒出脏层胸膜的边界。纵隔淋巴管扩张很少出现。相应的影像表现为肺下叶肺不张和腹腔积液发生率较高。这些征象表明该组肺淋巴管显影并非通过支气管纵膈干返流至肺浅淋巴管，有可能是通过横隔上下交通支淋巴管返流所致。与文献[10，15]提及由肺下韧带淋巴管返流所致的肺实质淋巴管显影表现相似。Clark 等[15]报道2 例（1 例宫颈癌、1 例淋巴瘤）无肺部疾病经过肺下韧带返流的病例，与本组病例表现相似。Clark 等指出在无肺部疾病的情况下，这样的肺淋巴管显影无病理意义。但值得关注的是，这些患者在临床上虽然没有肺部疾病，但通常合并有腹部或全身性疾病。B 组患者在临床上继发于腹腔或全身性疾病的发生率和乳糜腹水的发生率均相对较高。

C 组表现为碘油在壁层胸膜及以外胸壁分布，表明碘油通过肋间淋巴管返流，66.7%伴随壁层胸膜增厚。回顾既往史，C 组患者中约46.7%曾行胸导管结扎手术，发生率明显高于其他3 组，这也是导致C 组患者胸导管显影不全发生率较高的重要原因。

D 组为混合型，其临床和影像表现都更加复杂，需要更进一步的研究。

3.3 本研究不足

①本研究侧重于胸部病变，对其它部位（如伴随的腹部、骨骼、四肢）影像和临床病变仅进行部分评价（如腹水等）；②对复杂的混合型未进行评价，需进一步扩大样本量进行研究。

综上所述，DLG 后CT 检查是观察胸部淋巴管病变的一种很好的方法。本研究根据胸部碘油的异常分布情况，总结归纳出4 种不同影像分型，为临床诊断和鉴别淋巴管疾病提供更多的影像学依据。