保留旋前方肌锁定接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折

孙中寅，林章波，谭建辉，钟树桃

桡骨远端不稳定性骨折发生于皮质骨与松质骨交界处，多由意外跌倒、交通事故、高处坠落等导致。传统治疗大多采用闭合复位、石膏外固定等方法，能够改善患者症状，促进骨折恢复，但对于粉碎性骨折或骨缺损较多的患者疗效不佳，易引发各种并发症[1-2]。切开内固定是治疗桡骨远端不稳定性骨折的常用术式[3-4]，但术中是否保留旋前方肌，目前存在一定争议[5]。本研究比较保留与切开旋前方肌在锁定接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折中的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确桡骨远端不稳定性骨折诊断[6]；②年龄20～80岁；③拟行锁定接骨板内固定治疗、无手术禁忌者；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①正中神经损伤者；②院前1个月有糖皮质激素、免疫、抗炎、抗凝等治疗史；③合并心、肝、肾等严重疾病；④有精神病病史或沟通障碍者。

选取2014年1月至2016年12月我科收治的80例符合病例选择标准的桡骨远端不稳定性骨折患者，依据随机数字表法分为保留组和切开组，每组40例，切开组行切开旋前方肌锁定接骨板内固定，保留组则在锁定接骨板内固定术中保留旋前方肌。如表1所示，两组性别、年龄、伤因、AO分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经本院伦理委员会审批同意。

表1 两组患者术前一般资料比较（n=40）

1.2 手术方法

患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患肢上臂安装止血带并置于托手架上。

1.2.1 保留组 行掌侧入路，即桡侧腕屈肌、肱桡肌间切开入路，注意避免桡动脉和正中神经损伤。将桡侧腕屈肌、腕管及其内容物牵拉至尺侧，暴露旋前方肌。分离侧缘肌肉下骨膜并向近侧牵拉肌肉，显露骨折部位，清除淤血肿块，C型臂X线机透视下复位。克氏针临时固定，若骨缺损过大，可植入自体髂骨。用骨膜剥离器在旋前方肌和骨膜之间钝性分离，沿旋前方肌骨膜外置入大小适合的接骨板（不超过桡骨远端），以血管钳拨开骨膜，显露滑动孔临时固定。以4枚锁定螺钉固定，螺钉只需穿透掌侧皮质，不穿出背侧皮质骨，骨折近端以3枚锁定螺钉固定，C型臂X线机透视下再次确认复位良好后拔除克氏针，逐层缝合切口。

1.2.2 切开组 行掌侧入路，直接从桡侧腕屈肌、掌长肌腱、肱桡肌间切开，将桡动脉、桡神经向桡侧牵拉，同时将桡侧腕屈肌、腕管及其内容物向尺侧牵拉，显露旋前方肌，剥离旋前方肌远端、桡骨隆突筋膜，暴露桡骨远端，C型臂X线机透视辅助下复位，确保患者骨折区域的关节面平整，在桡骨远端骨折处表面切开旋前方肌，安装掌侧锁定接骨板，内固定方法同保留组，C型臂X线机透视复位满意后常规止血并缝合切口。

1.3 术后处理

术后1 d开始进行手指关节、手掌、肘关节及肩关节的功能锻炼，术后2周行腕关节主动背伸、掌屈及旋转活动。

1.4 疗效评价指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间，观察随访期间患者骨折复位及并发症发生情况，测量术后3个月腕关节活动度，根据Krimmer标准评价腕关节功能[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验；计数资料以例或率表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

保留组术中出血量、住院时间、骨折愈合时间和并发症发生率明显低于切开组（P＜0.05）；手术时间虽较切开组长，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均获良好复位，术后3个月腕关节活动度较术前明显改善，保留组大于切开组，Krimmer评价优良率亦明显高于切开组（P＜0.05）。见表2，3。典型病例见图1，2。

3 讨论

桡骨远端不稳定性骨折可导致骨折部位疼痛、肿胀、活动障碍等，如未得到及时有效治疗，将引起关节僵硬、上肢畸形等后遗症，预后较差[8-9]。常规石膏固定、闭合复位等保守治疗无法有效改善骨折移位情况，还可能出现关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症，因此临床上多采取外科手术，以提高稳定性，降低骨折再移位及并发症发生的风险[10-11]。

表2 两组手术及术后恢复情况比较（n=40）

表3 两组术前、术后3个月腕关节活动度比较（±s，n=40）

表3 两组术前、术后3个月腕关节活动度比较（±s，n=40）

注：*与术前比较P＜0.05

组别保留组切开组t值P值背伸度/°术前19.2±1.5 19.2±1.6 0.058 0.954术后49.6±4.6*40.2±4.6*6.321 0.000掌屈度/°术前17.1±1.2 17.1±1.2 0.036 0.971术后48.8±4.6*40.1±4.1*5.687 0.000桡偏度/°术前6.3±0.8 6.3±0.8 0.055 0.956术后19.1±1.6*15.2±1.2*5.322 0.000尺偏度/°术前8.1±1.0 8.1±0.9 0.048 0.962术后22.2±2.1*16.3±1.6*6.354 0.000旋后度/°术前27.6±2.7 27.7±2.7 0.045 0.963术后71.6±8.0*66.2±6.6*6.125 0.000旋前度/°术前23.6±2.7 23.6±2.7 0.100 0.921术后71.7±7.8*65.4±6.7*5.631 0.000

图2 保留旋前方肌锁定接骨板内固定术治疗C3型右侧桡骨远端骨折手术前后X线片（男，66岁）2A术前 2B，2C术后1个月

切开内固定是目前治疗各种不稳定性骨折的有效方法。通常于掌侧切开，取桡侧腕屈肌、掌长肌腱及肱桡肌间入路，切开旋前方肌后采用锁定接骨板固定。这一过程需要显露和牵拉更多的软组织，加大了骨折区域的手术创伤，还有可能损伤关节内神经、血管等结构，增加伤口感染、关节疼痛、螺钉松动等并发症的发生几率[12-14]。

作为前臂前群肌最深层的肌肉，旋前方肌具有较宽扁的四边形解剖结构，旋前方肌保留后可在一定程度上覆盖大部分钢板，防止屈肌腱与接骨板接触摩擦，同时发挥旋前方肌的旋前作用，保护前臂肌肉的旋转功能，加速腕关节术后功能的恢复；此外，旋前方肌具有良好的供血网，其连接的动脉分支与来源于桡动脉和尺动脉的分支吻合后可形成良好的供血系统。因此，在锁定钢板内固定术中保留旋前方肌，可最大限度地保护骨折部位及其周围的血运，利于新生骨骼和血管形成，加速骨折区域的修复和愈合，减少手术对组织的损伤，符合现代微创理念[15-17]。

石朝阳和戴海[18]的研究结果证实，术中保留旋前方肌能够改善患者的围手术期状况，有效减少手术创伤及并发症，促进术后骨折愈合；方盛等[13]比较切开与保留旋前方肌锁定接骨板治疗桡骨远端骨折的临床疗效，结果发现，后者疗效更佳。我们的前瞻性随机对照研究结果显示，保留组术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率明显少于切开组，术后3个月腕关节活动度和治疗优良率明显优于切开组，提示在锁定接骨板内固定术中保留旋前方肌，具有手术创伤小、骨折愈合快、关节活动度好、并发症少等优势，短期效果显著。

本研究中保留组手术时间相对较长，与保留旋前方肌增加了手术操作、术者需对骨折部位解剖结构更加熟悉有关。术中需要强调以下几点：①骨折复位后于骨膜外置入钢板，此时需沿肌纤维方向钝性分离，然后植入螺钉加以固定，以避免损伤旋前方肌；②钢板置于旋前方肌时腕关节应处于背伸状态；③若伴有干骺端粉碎骨折，需提前复位关节部位，并置入钢板以维持桡骨长度。