行保肢手术膝关节周围骨肉瘤患者的临床特征分析

梁衍涛吉林省肿瘤医院骨及软组织肿瘤外科，吉林长春 130012

骨肉瘤多发于胫骨上端和股骨下端的膝关节周围，影像学技术的不断进步使手术边界更加精确，而保肢手术具有显著的美观效果和功能优势，因此越来越多地应用于四肢恶性肿瘤治疗[1]。尽管保肢手术优点很多，但也存在诸多缺点，包括肢体组织大块切除、术后关节功能缺失等[2-3]。该研究回顾性分析了2012年2月—2013年7月在该院治疗的150例保肢手术治疗的骨肉瘤患者的临床资料，这些患者的发病部位均位于膝关节周围，评价患者的预后、肢体功能、术后并发症及手术疗效等，为患者的临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院骨及软组织肿瘤外科治疗的150例经保肢手术治疗的骨肉瘤患者的临床资料，排除截肢治疗、资料不全或非膝关节周围骨肉瘤患者。150例患者中，有男性患者99例，女性患者51例，患者平均年龄（19.0±5.8）岁，有98例股骨下端骨肉瘤患者，52例胫骨上端骨肉瘤患者。该研究经过该院伦理委员会的批准，患者或家属均签署了知情同意书。

1.2 外科分期

术前均对患者进行肿瘤活检检查，有12例患者进行切开活检，138例患者进行穿刺活检。结果表明，有8例患者为Enneking分期Ⅲ期，其余142例患者均为ⅡB期。

1.3 治疗方法

根据术前影像学检查显示的肿瘤边界，对患者采用根治性肿瘤切除或广泛性切除，应用异体骨关节或人工关节假体方式进行重建和保肢手术，术前后对患者进行联合化疗。根据Enneking外科分期系统进行根治性切除或广泛性切除，肢体缺损重建可选择异体骨、组配式肿瘤假体、延长型肿瘤假体及假体异体复合物。术后对患者进行1年随访，记录患者的临床资料。采用骨与软组织协会（MSTS）标准对患者的术后肢体功能进行评估。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验进行比较。计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用方差分析进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存分析

150例患者5年总生存率为62.0%（93/150）。规范化疗患者的5年生存率较不规范化疗患者显著提高，差异有统计学意义[71.7%（71/99）vs.43.1%（22/51），χ2=11.670，P＜0.001] 。 胫骨下端骨肉瘤患者的 5年生存率与胫骨上端患者比较，差异无统计学意义[62.2%（61/98） vs.61.5%（42/52），χ2=0.007，P=0.932] 。股骨下端骨肉瘤患者与胫骨上端骨肉瘤患者的肺转移与局部复发患者比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.735，0.010，P=0.391，0.919）。见表 1。所有患者中，肿瘤局部复发患者有11例（7.3%），肺转移患者有38例（25.3%）。

表1 两组患者生存状况与术后肢体功能比较

2.2 肢体功能

患者的MSTS功能平均评分为（25.48±3.09）分，其中功能及情绪接受单项评分较低，为3.56分与3.43分，其他单项评分均超过4.5分。股骨下端骨肉瘤术后患者的关节屈曲度受到较大的影响，平均为（103.7±28.0）°。而胫骨上端屈曲度受到较少影响，平均为（112.3±31.0）°。但两组患者比较差异无统计学意义（t=1.561，P=0.128）。股骨下端骨肉瘤患者与胫骨上端骨肉瘤患者关节屈伸缺失分别有11例 （11.2%）与22例（42.3%）。与股骨下端骨肉瘤患者比较，胫骨上端骨肉瘤患者的平均关节伸直缺失度数更高，差异有统计学意义（t=2.330，P=0.032）。 见表 1。

2.3 并发症

股骨下端与胫骨上端骨肉瘤患者的伤口相关并发 症 发 病 率 [10.2% （10/98） vs.15.4% （8/52），χ2=0.863，P=0.353] 与假体相关并发症发病率[18.4%（18/98） vs.26.9%（14/52），χ2=1.482，P=0.223] 比较均差异无统计学意义。共有10例患者术后随访期间进行了截肢手术，截肢原因包括：肿瘤再复发6例，假体感染4例。

3 讨论

四肢骨肉瘤手术的主要术式包括保肢手术和截肢手术，近年来，由于新辅助化疗的广泛应用，仅以截肢手术治疗肢体骨肉瘤已经较少采用，保肢手术应用非常广泛[4]。保肢手术具有诸多的优点，包括可保留患者大部分肢体功能，增强患者生存信心，较少给患者造成心理阴影和外观缺陷。最重要的优点还有，保肢手术没有增加患者的疾病复发率和病死率[5]。保肢手术患者也存在假体断裂、松动和感染、肿瘤局部复发等问题，因此，少部分患者保肢手术后可能需要再次截肢[6]。异体骨关节生物型重建较少翻修和松动等问题，人工关节假体有假体断裂、松动而进行翻修治疗的风险[7]。肿瘤根治性切除或肿瘤扩大要切除部分正常肌肉和骨组织，会造成软组织和骨缺失，因此重建肢体和假体修复提高了假体断裂、松动的风险。尤其对于青少年患者，他们活动多、运动量大、预期寿命长，发生假体断裂和松动的风险更大。保肢术后进行的翻修手术具有更大的难度与挑战。

刘燚等人[8]的研究评价了新辅助化疗联合保肢手术治疗膝关节骨肉瘤患者的临床预后，结果表明，患者5年生存率为66.7%，置换后关节平均活动度为（102±18）°，复发率为 11.1%。该研究中患者的 5年生存率为62.0%，治疗后股骨下端关节平均活动度为（103.7±28.0）°，复发率为 8.2%，其研究的结果与该研究结果完全一致。

该研究中，患者术后下肢平均MSTS评分为（25.48±3.09）分，术后有个别患者部分肢体功能丧失，MSTS各单项评分中，患者的情绪接受程度与肢体功能评分胶体，而支撑、步态、疼痛评分较高，造成这一结果的原因可能为，骨肉瘤在青少年中多发，而青少年有较多的体育活动，因此，根治性或广泛的肿瘤切除手术切除了患者较多的肌肉、关节和骨组织，患者膝关节丧失了娱乐和体育活动功能，造成青少年患者情绪接受度和肢体功能评分较低。

综上所述，该研究表明，新辅助化疗联合保肢手术治疗方法能够较好保留膝关节骨肉瘤患者肢体外观和部分关节功能，患者的并发症较少，而术后患者发生再次截肢的主要原因是假体感染和肿瘤局部复发。