术前决策辅助方案在乳腺癌患者决策参与中的应用

童静韬，方汉萍，陈 敏，杨 婷

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉430030）

随着社会的发展，传统医学模式向现代医学模式的转变，人们对健康的需求不断增加，“以患者为中心”的医疗决策模式越来越受到重视［1］。越来越多的患者及家属愿意参与到疾病诊疗过程中，与医务人员共同探讨病情及参与决策已成为现实。研究显示［2］，患者主动参与到临床决策的制订过程中，与医师讨论选择不同治疗方案的利与弊，这个过程包含了信息共享、精神情感的交流等。乳腺癌患者最佳治疗方案的选择、肢体功能锻炼的时机、心理介入治疗时机的选择均存在一定的个体差异性，需结合患者的自身实际情况确定。Sainio等［3］认为，由于客观条件的限制，实际医疗决策参与的程度尚未达到希望的程度。患者决策参与程度取决于患者参与到医疗活动中的能力。结合我国医疗改革的实际进展情况，不仅要解决看病贵、看病难、改善医患关系的问题，还要帮助患者掌握有关的健康知识并主动采取措施促进个人健康的能力提升［4］。决策辅助（patient decision aids，PDAs），是以循证医学为基础，帮助患者权衡不同治疗方案的益处和风险，帮助患者做出特定的、审慎的决定［5］。本研究旨在探讨术前决策辅助方案对乳腺癌患者决策参与的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年11月—2017年10月收治于本院甲乳外科行乳腺癌手术的患者186例。以2016年11月—2017年4月收治的92例为对照组，给予常规护理；以2017年5—10月收治的94例为观察组，在常规护理基础上实施术前决策辅助方案。观察组平均年龄（52.2±6.2）岁；文化程度：大专及以上25例，中学44例，小学及以下25例；婚姻状况：已婚79例，未婚15例；月收入情况：＞7000元 24例，3000～7000元 45例，＜3000元25例；医疗付费方式：医保或农村合作医疗79例，自费15例；手术方式：改良根治73例，保乳根治21例。对照组平均年龄（52.8±8.2）岁；文化程度：大专及以上27例，中学38例，小学及以下27例；婚姻状况：已婚75例，未婚17例；月收入情况：＞7000元26例，3000～7000元 43例，＜3000元 23例； 医疗付费方式：医保或农村合作医疗80例，自费12例；手术方式：改良根治74例，保乳根治18例。两组患者年龄、文化程度、婚姻状况、收入情况、医疗付费方式及手术方式等比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。纳入标准：年龄≥18岁；女性；经组织病理学确诊为单侧恶性乳腺肿瘤，病理TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期，并接受乳腺癌根治手术；小学及以上文化水平；能进行正常语言交流，精神状况良好，同意参加本研究。排除标准：患有严重的心、脑、肺功能障碍或其他躯体疾病；乳腺癌复发或转移。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 对照组采用乳腺癌患者围手术期常规治疗护理。患者入院时、术前阶段及术后阶段，由责任护士口头进行乳腺癌疾病及围手术期手术相关知识宣教，发放健康教育单，并提供乳腺癌患者住院指南引导视频（字幕版）及乳腺癌术后肢体功能锻炼操视频，患者可自由观看；由责任医师负责术前谈话与床边查房、沟通，确定手术与进一步治疗的具体方案。观察组实施决策辅助方案，在常规治疗护理基础上，借鉴国外成熟的患者决策支持模式，以循证医学为依据，制订术前决策辅助方案。干预内容包括：调查乳腺肿瘤患者治疗期间的决策需求，基于需求制订《乳腺癌患者治疗决策辅助手册》与决策能力的培训计划。干预过程：①成立决策辅助组，包括主治教授1名、主治医师1名、责任护士4名（个案管理、心理咨询师），护士职称在护师及以上，临床工作年限≥5年，并对小组成员实施决策辅助的培训，统一相关概念、各类表格使用的注意事项、实施过程中的步骤，保证决策辅助内容有效落实。②制订患者决策辅助流程与培训计划。入院当天，由责任护士收集患者一般资料，并进行住院流程的讲解，指导患者观看乳腺癌患者住院指南引导视频（字幕版）；住院第2天，责任护士进行乳腺癌患者个体化决策需求评估，根据评估调查的结果，与管床教授、医师共同讨论，基于需求为患者提供相应的支持，如鼓励患者参与决策，主动与患者沟通，充分交换患者病情与治疗相关信息等。患者诊疗相关检查完毕后，发放《乳腺癌患者治疗决策辅助手册》，对患者进行个性化健康教育，并根据渥太华共同决策的步骤指导患者参与决策，帮助患者掌握疾病治疗相关知识，理清自身需求倾向，同时提升患者的沟通能力，促进患者和医护人员讨论不同的治疗方案。

1.2.2 评价指标 收集两组患者干预前后的抑郁状态、焦虑程度、患者参与治疗决策实际状况及患者对医疗决策参与的满意度情况，进行组间比较。①采用由William W.K.Zung研发的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［6］。 两组表格均有 20 个条目组成，每个条目对应相应的症状，评分＞50分视为存在焦虑和抑郁，分数越高，说明焦虑、抑郁的程度越重。②患者决策准备度调查问卷。采用Bennett等［7］修订的患者决策准备量表，共10个条目，分值越高，决策辅助越有效。③患者对医疗决策参与的满意度调查问卷。采用徐小琳［8］编制的患者医疗决策参与满意度问卷调查表，共16个条目，两组患者出院前进行调查，患者满意度分数为总分除以维度数，总分100分，得分越高，表示患者的满意度越高。

1.2.3 质量控制 干预方案的实施由科室高年资护士和主管医师共同完成，实施干预前对干预的内容、方法、时机、地点、时间等进行严格的规范，并对干预者（医师、护士）进行统一培训，培训结束进行统一的考核测评，达标者方能实施干预。以此保证干预措施的一致性和有效性，尽可能减少由干预者个人因素所带来的偏倚。资料收集主要采用单盲法（对患者设盲）、通过问卷调查进行资料搜集。在患者入院时收集其一般资料、患者的焦虑抑郁状况，出院前1天再次收集患者的焦虑抑郁状况、决策参与相关资料。资料收集在患者充分知情同意的前提下进行，采用统一培训的指导语，指导患者独立填写。患者的问卷填写完后当场回收，及时查漏补缺。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者参与决策辅助方案前后焦虑、抑郁评分见表1。

2.2 两组患者参与决策辅助方案前后差值 见表2。

2.3 两组患者决策准备度和决策后满意度得分 见表3。

表1 两组患者参与决策辅助方案前后焦虑、抑郁评分（分，x±s）

表2 两组患者参与决策辅助方案前后差值（分，x±s）

表3 两组患者决策准备度和决策后满意度得分（分，x±s）

3 讨论

3.1 术前决策辅助改善乳腺癌患者的心理状态，帮助其在围手术期获得最佳的心理状态 术前决策辅助通过不同的方式帮助乳腺癌患者提升疾病知识的认知，从而减少或消除已有的情绪障碍。表1结果显示，两组患者参与决策后SAS评分和SDS评分均较参与前下降，但表2两组患者参与后SAS评分和SDS评分差值比较，观察组参与后SAS评分和SDS评分较对照组明显下降，差异有统计学意义。乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，尽管中国是乳腺癌低发区，但中国乳腺癌的发病率依然呈现逐年上升的趋势［9］。确诊乳腺癌后，患者不仅要担忧乳腺癌治疗及预后，还要担心手术后胸部形状的改变，这些给乳腺癌患者带来极大的心理负担，研究表明，围手术期乳腺癌患者存在或多或少的心理障碍，其抑郁、焦虑的发生率高于健康人群［10］。导致不良情绪产生的原因，往往是患者对疾病知识的负性认识，对疾病认知越少，负性的心理反应越大。本研究结果显示，观察组参与治疗决策后的焦虑与抑郁情况与对照组比较，得到了显著的改善，术前决策辅助帮助乳腺癌患者获得疾病认知和正确行为的应对，创造了良好的条件，对预防乳腺癌患者发生焦虑和抑郁具有一定作用。

3.2 术前决策辅助准备可以提高乳腺癌患者决策质量，促进患者参与临床决策 决策贯穿于医疗活动全过程，决策辅助实施的高低、决策辅助内容的好坏对乳腺癌患者参与决策质量有着至关重要的影响。表3结果显示，比较两组患者决策准备度得分，观察组决策准备得分高于对照组，两组比较差异有统计学意义。患者参与疾病治疗决策过程中，最大的困难之一就是患者缺乏治疗决策参与的能力［11］。由于乳腺癌患者的个体差异，对医学知识相对缺乏，导致患者参与疾病治疗决策效果欠佳。术前决策辅助目的是帮助患者对疾病的认知，寻找自身的价值观，引导参与决策，找到与医护人员交流沟通的平衡点，以促进患者在医疗活动中的决策参与效果［12-13］。对于乳腺癌患者而言，判断决策辅助的内容是否有效，实际上是要评价决策辅助实施的方案是否具有实用性和可行性；以干预者的角度来看，要求干预者协助乳腺癌患者做出个体化理性的决策，判断决策辅助的内容是否有效，实际上是要评价决策辅助实施的方案是否具有科学性和必要性。乳腺癌患者可以利用决策辅助的内容帮助她们充分弥补乳腺癌疾病知识的信息不足，也可以通过决策辅助方案的实施，让乳腺癌患者与干预者有效沟通交流。为此，患者的积极参与决策也是对术前决策辅助方式和内容的有效扩充，提升决策辅助方案的可行性和实用性。比较两组患者治疗决策准备度得分显示，充分的术前决策辅助方案，不仅能促进患者主动参与医疗决策，还可以增强乳腺癌患者的依从性，从而提高乳腺癌患者决策质量。

3.3 有效实施乳腺癌术前决策辅助，提升乳腺癌患者临床决策满意指数 患者的满意度可以客观地反映医疗服务质量的好坏，也是衡量现代医院管理工作的金标准［14］。本研究结果显示，两组患者临床决策后满意度得分比较，观察组临床决策满意度得分明显高于对照组。倡导医患共同决策参与方式不仅是社会进步的必然趋势，同时也是现代临床医疗“以患者为中心”的重要体现［15］。乳腺癌患者在参与决策的过程中，与医护人员双向的思想交流和信息沟通，不仅让患者情感上得到了尊重，还增强了患者对医护人员的信任感，促进了医、护、患相互合作的意愿，从而和谐了医患关系，促进了决策参与的积极性。可见术前决策辅助方案的实施，是搭建医、护、患之间的桥梁，提高了乳腺癌患者临床决策后满意指数。

4 小结

术前决策辅助在乳腺癌患者焦虑和抑郁的情绪方面具有改善作用。乳腺癌患者的积极参与决策也是对术前决策辅助方式和内容的有效扩充，通过患者有效的参与和沟通，增加乳腺癌术前决策辅助的信息和知识容量，从而让干预者制订出更为接近患者需要的决策方案。同时，医、护、患之间的思想交流和信息沟通，也提高了患者的决策满意度。