高流量呼吸湿化治疗仪在气管插管病人脱机后应用的效果研究

2013年,我国出台了呼吸机相关性肺炎(VAP)预防指南,指南中指出机械通气病人可用湿化装置加热湿化器或热湿交换器[1]。但是对人工气道脱机后病人的气道湿化没有特定指南及共识。正常生理状态的黏液纤毛系统(电镜下)最佳温度37 ℃,绝对湿度44 mg/L,相对湿度100%,是一个高度平衡的系统，极易受到湿度水平的影响。高流量呼吸湿化治疗仪可以保持肺部处于高度平衡状态,可用在无创及脱机后人工气道病人,主要输送水蒸气。水蒸气(气态水分子)无法吸附和传递病原体。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2017年12月—2018年6月在第七人民医院重症监护室(ICU)已脱离呼吸机24h气管插管病人64例作为研究对象,按住院时间随机分为试验组和对照组，各32例。试验组:男17例,女15例;年龄32～76(54.0±5.1)岁;急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(12.5±2.3)分;治疗前呼吸次数(RR)为(16.8±2.2)/min;日吸痰量(91.2±4.6)mL;基础疾病:多发伤16例，胰腺炎6例，重症肺炎5例，脓毒症2例，冠心病3例。对照组:男11例,女21例;年龄36～81(56.0±4.7)岁;APACHEⅡ评分为(11.8±2.5)分;治疗前 RR 为(17.1±1.8)/min;日吸痰量(87.3±5.4)mL;基础疾病:多发伤15例，重症肺炎10例，脓毒症3例，支气管肺炎4例。两组病人的年龄、性别、呼吸次数、基础疾病、吸痰量、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:①本院ICU 已脱机24 h的人工气道病人;②住院时间>3 d;③无恶性病变及严重脏器衰竭病人;④脱机后给予中流量吸氧。排除标准:①肺癌、肺栓塞、肺结核等其他除肺部感染以外的疾病;②支气管胸膜瘘的病人;③格拉斯哥评分≤3分。

1.3 治疗方法

两组病人均给予预防 VAP措施,包括手卫生、4 h测气囊压1次、每日3次膨肺(除禁忌证以外)、床头抬高30°以上(除禁忌证外)、2 h翻身叩背1次、每日6次振痰、气囊上声门下吸引、每日4次口腔护理、每小时吸痰 (若听诊有痰鸣音或咳嗽及时吸痰)。

1.3.1 试验组

高流量呼吸湿化治疗仪工作原理是通过内置伺服型加温、湿化器及自动加水式湿化罐,可输送最佳温度37 ℃,绝对湿度44 mg/L,达到100%相对湿度;医用气体为15 ℃,绝对湿度 0.3 mg/L,达到2%相对湿度;室内空气为22 ℃,绝对湿度7 mg/L,达到35%相对湿度。气流系统可供高氧流量(2～60 L/min)及氧浓度(21%～100%),内置一体式氧浓度监测,有多种连接接头(如鼻塞导管、面罩、人工气道);送气管路内置螺旋加热丝和病人端温度探头,既保证输送气体的加温、加湿,也能有效控制或减少管路中的冷凝水,从而达到高流量、精准氧浓度、加温湿化的气体进行有效的呼吸治疗,可以避免传统氧疗中病人吸氧浓度过高或过低而可能出现的问题。高流量呼吸湿化治疗仪使用方法:将氧源直接连接氧气阀,安装湿化罐,连接湿化水,连接呼吸管路(管路内置加热导丝),连接病人。有文献报道加热湿化器部分加热设备存在清洗消毒问题,从而增加感染的风险,尚需更多临床研究结果[2]。除机器本身外,所有管路、湿化罐和接头都是一次性,管路与接头处是可拆卸,机器内部消毒有专门消毒管子,消毒管子使用后给予高压蒸汽灭菌,按开关机键,治疗机会自动进入55 min消毒模式,所以不会增加污染风险。

1.3.2 对照组

鼻导管一端接带湿化瓶的氧气流量表,另一端剪去海绵塞子,插入气管插管导管内,将氧导管用胶布固定,气管插管导管口处用湿纱布覆盖,湿化瓶里面的湿化水随时添加，保持适量。

1.4 评价指标

比较两组血气分析结果中动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、气道满意率、再插管率。动脉血气由1名主治医师专人负责,1名护师专人收集资料,本研究中所有资料由2名研究者双人录入并核对。气道湿化程度[3]:Ⅰ度(湿化不良)即吸痰管插入困难,痰黏稠、量少、不易吸出,肺部呼吸音粗或有干啰音;Ⅱ度(湿化良好)即吸痰管插入顺利,痰液稀薄、量适中、易吸出,病人肺部呼吸音清晰;Ⅲ度(湿化过度)即吸痰管插入顺利,痰液呈泡沫状或水样、量多、吸之不尽,肺部有大量湿啰音。治疗12 h后测量气道湿化程度，气道湿化良好(Ⅱ度)视为气道效果满意。再插管率为气管插管计划拔管后再插管例数/研究期间病人气管插管拔管总例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组病人再插管率比较(见表1)

表1 两组病人再插管率比较

注:χ2=4.01,P=0.045

2.2 两组病人血气分析结果比较(见表2)

组别例数 PaO2(mmHg) 治疗前治疗后1 h治疗后4 h治疗后24 h PaCO2(mmHg) 治疗前治疗后1 h治疗后4 h治疗后24 h对照组3278.2±5.3 77.5±1.2 77.8±2.2 81.1±2.7 41.2±4.440.6±4.440.5±4.541.1±4.3试验组 32 76.4±5.5 77.6±1.6 87.6±5.4 95.3±6.9 41.6±4.440.4±4.440.0±4.441.2±4.3t值 1.33 -0.28 -9.51-10.84-0.30 0.11 0.46 -0.05P 0.18 0.78 <0.001 <0.001 0.76 0.91 0.65 0.96组别 SaO2(%) 治疗前治疗后1 h治疗后4 h 治疗后24 h对照组91.2±2.2 90.4±3.3 91.6±0.7 92.3±1.4试验组 90.5±2.3 91.2±3.2 93.4±2.8 96.2±3.1t值1.24 -0.98 -3.53 -6.48P0.22 0.33 <0.001 <0.001

2.3 两组病人气道满意率比较(见表3)

表3 两组病人气道满意率比较

注:χ2=11.61,P<0.001

3 讨论

3.1 高流量呼吸湿化治疗仪的应用可降低再插管率

本研究显示,试验组病人的再插管率低于对照组(P<0.05)。分析原因可能为高流量呼吸湿化治疗仪可改善病人舒适度和耐受性、改善肺容量、改善呼吸频率、改善氧合,比传统氧疗效果更成功,降低血氧不足,从而使治疗更有效，避免再插管及治疗升级,病人能更快出院,降低住院费用。

3.2 高流量呼吸湿化治疗仪的应用可改善病人氧合

本研究显 示,试 验 组 病 人 治 疗 4 h、12 h PaO2、SaO2高于对照组(P<0.05)。病人应用高流量呼吸湿化治疗仪可改善病人氧合。高流量呼吸湿化治疗仪作为一种新型的氧疗方式,输送气体达到或者超过病人主动吸气的最大吸气速度,产生了类似呼气末正压通气效果,对抗肺泡内产生的内源性呼气末正压,让吸气阻力降低,降低呼吸做功,缓解了呼吸疲劳[4];并且与使用经鼻持续气道正压通气一样可产生持续压力,可保持呼吸道处于扩张状态,使整个呼吸道阻力减少,减少呼吸做功[5-8]。对病人进行实时监护,有任何不适护士都能够第一时间发现并及时处理。

3.3 高流量呼吸湿化治疗仪有助于提高气道满意率

本研究显示,试验组病人使用高流量呼吸湿化后,气道效果更好(P<0.001)。与相关研究结果一致[9]。分析原因可能为气道湿化是呼吸系统的正常生理需求,呼吸湿化适用于各种原因引起的分泌物黏稠、痰痂和痰栓,给人工气道病人提供的氧疗必须充分加温湿化[10],有利于痰液保持稀释液化状态,使痰液能顺利被吸除,减少病人的痛苦和降低医院获得性肺炎的发生,从而提高病人舒适度,降低医疗费用。

综上所述,高流量呼吸湿化治疗仪可以解决传统氧疗存在的很多弊端,但是自动加热湿化是目前最有效的湿化方式,但价格昂贵[11],本研究结果显示，试验组病人治疗后4 h、24 h的PaO2、SaO2、气道满意率、再插管率均优于对照组(P<0.05),使用高流量加温湿化在建立人工气道病人脱机中极为重要。