公立医院应对DRG付费策略

何 娟 杜文娟 董建伟

(1.武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060；2.宁夏回族自治区人民医院，宁夏 银川 750002)

0 引言

我国2017年提出了“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，2019年公布了按疾病诊断相关分组(以下均称DRG)付费国家试点城市名单，从DRG系列措施发布到推出DRG“分组三部曲”，随着2018年成立国家医保局，全国医保一盘棋和一体化管理已顺利布局。但2019年末爆发的新冠肺炎疫情传播速度快、感染范围广、防控难度大，严重威胁了人民生命安全，扰乱了各国经济和人民生活。此次新冠肺炎疫情期间，在DRG付费试点城市之一的武汉市，公立医院均经历了艰难的抗疫过程。本文以武汉市某公立医院为例，浅析在医保推行DRG付费的时代公立医院突破困境、抓住机遇的策略。

1 公立医院面临的运营困境

1.1 DRG时代，医院面临巨大的运营压力

DRG付费是医改政策推行以来，政府努力平衡保证医院医疗服务质量和做好医保基金合理有效控费的重要措施。按照医保以往的付费模式，医院提供的医疗服务越多，医保支付得也越多，但DRG作为医保支付方式改革核心，颠覆了传统支付方式，其主要是依据患者年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的患者分入同一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准[1]。《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发[2019]34号)，确定了武汉等30个城市为DRG付费国家试点城市。武汉市要确保2020年模拟运行DRG付费，2021年启动DRG付费，这意味着武汉市公立医院收治DRG中每个病组的病人都“明码标价”，医院负担超额部分。与武汉市医保正在实施的总额控制相比，DRG付费凸显细节控费，精确到疾病诊断组，加大了医院内部管理难度，管理精细化程度待进一步提升的医院将面临巨大的管控压力和运营压力。

1.2 取消药品和耗材加成，经济效益被大幅压缩

根据《关于取消药品加成全面启动城市公立医院综合改革工作的通知》(鄂医改办发[2017]1号)和《省管价格公立医疗机构综合改革医疗服务价格调整方案的通知》(鄂医保发[2019]70号)等文件精神，湖北省于2017年和2019年分别取消了药品和耗材加成，提高了体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，用以补偿取消药品加成和耗材加成后减少的收入。文件指出，原则上以调整医疗技术服务价格补偿80%和政府财政补助20%的比例弥补医院减少的合理收入，但在医院收入占比高的药品、耗材、检查化验等价格同时下调的情况下，调整后的医疗技术服务价格与政府财政补助实际达到的比例却在各公立医院存在差异，以武汉市某医院为例，其实际补偿比例低于文件规定比例，取消药品和耗材加成政策执行后，医院获取经济效益的途径和空间受限。

1.3 新冠肺炎疫情期间，医疗收入明显降低

2019年末爆发的新冠肺炎疫情，国家采取关闭离汉离鄂通道，武汉市内也采取小区封闭措施，指定的公立医院均全面投入抗击疫情工作中，除急诊外，其他门诊几乎都停诊。新冠肺炎疫情严重影响了患者正常就医环境，武汉市2020年1月至4月的住院、门重门慢、门诊和购药患者人数等相比2019年同期均出现大幅度下降。以武汉市某公立医院为例，其收治的武汉市医保出院人次下降了66.87%，门重门慢就诊人次下降了53.31%，门诊人次下降了70.94%，2020年1月至4月的医疗收入相比2019年同期下降比例大。由于新冠肺炎疫情的常态化防控压力和各个医保资金结算机构的结算政策存在差异以及结算周期较长，公立医院现金流入下降的状态会持续更长时间，进一步加剧了公立医院运营压力和风险。

2 公立医院应对DRG付费的策略

公立医院必须适应政策的变化、集合优势力量做出反应，才能在新一轮医改和后疫情时代不被淘汰。尤其是在此次疫情中发挥重要作用的医院，其医疗资源和实力得到了国家和社会的肯定，在后疫情时代，必须梳理和确定符合自身发展规划和特点的运营管理模式，利用基层医疗机构和大型公立医院的医疗资源配置的窗口期和转型期进行重新定位，深入研究DRG付费模式，将管理重点从追求“量”转变为“质”，充分做好应对DRG付费方式落地执行的准备，有效将运营困境转变为医院经营机遇。

2.1 坚持公立医院公益性，全员高度重视

公立医院是基于社会公众利益，由各级政府公共财政出资举办的非营利性医疗机构，体现公益性、解决基本公共医疗服务的主体。即使在后疫情时代和DRG时代，公立医院仍必须坚持公益性为前提，保证基本医疗服务惠及公众。武汉市医疗保障局目前经分组测算，医保对大部分三级医疗机构支付出现下降，而随着医保覆盖范围的全面扩大化和跨地域医保结算便捷化，武汉市公立医院接收的现金病人将进一步减少，势必要求武汉市的大型公立医院，特别是省部属医院必须转变思想，提高站位，高度重视医保支付方式改革，有效执行医保政策，提高风险防范意识。DRG付费通过提前测算医疗费用标准，设定了医院救治患者后能获得的医保支付上限，医院获得的医保资金不再与医院实际消耗挂钩。医院在全员高度重视的基础上，必须根据DRG付费原则和依据，成立由医院一把手领导下的医务、信息、病案、物价等组成的DRG付费执行专班，相关部门通力合作建立同类病例的临床路径，不断优化诊疗流程，降低零加成的药品和耗材占比。

2.2 改造信息系统，重构系统流程

越来越多的省市开始建设区域DRG数据上报平台，要求医院及时上报患者病案和费用等信息。医院实施DRG必须做好信息系统顶层设计，以整体规划为基础、预留可扩展区域、分步实施，重构原有信息系统的业务流程[2]。在临床科室和其他职能部门的积极配合下对接包括医疗服务、临床疾病诊断、科室名称、药品和材料等基础层，在此基础上，坚持自动获取数据、减少人工录入操作的原则，改造数据接口层，满足DRG数据集的需要并验证数据结构。继而在系统应用层方面改造HIS、病案、手麻和收费等系统，尤其要重点关注诊断和医疗服务操作录入界面的改造。医院信息系统改造必须依托临床、病案、质控、物价、财务和信息等多部门深度合作，设置数据监控层，以保障上传至区域DRG平台数据集质量，不断提高从分组器中返回分组结果的准确性。

2.3 调整收治结构，建设支撑诊断的平台学科

实行DRG付费的试点城市将实行同城同病同价的医保支付，在相同的病组下，若医院救治病例产生的医疗费用低于该病组全市平均医疗费用水平，医保将支付增加的盈余；若医院救治病例产生的医疗费用相对高于该病组平均医疗费用水平，则会导致出现盈余减少，甚至亏损的情况。DRG付费模式倾向性地调低了部分常见病、多发病等病种的基础权重，医院收治多发病种和低权重类病种所获得的医保支付标准相对较低，而大型公立医院相较基层医疗机构的成本高，如果继续大量收治常见病、多发病和轻症等，将面临无法收回成本的问题，这就要求医院必须在自身战略目标的指导，结合自身资源和发展规划，调整收治结构，建设支撑诊断的平台学科，选择难度相对高相伴风险适中或自费病种等含金量高的病种。

2.4 重视病案管理，确保医疗行为与文书的统一

DRG统计数据的重要依据是病案首页，医疗行为与文书的统一性要求病历资料客观、真实的反映医疗全过程。若病案首页中出现主要诊断与实际不符、手术和操作记录不规范、疾病和手术编码错误、出现漏项或矛盾等等问题[3]，将导致医院收到差异性支付结果甚至会发生医疗事故。这要求医院必须重视病案管理，通过培训或讲座等多种方式强调DRG和病案首页质量的重要关系，严格控制填写错误率，改变以往对病案管理者重视程度低的思维，提升病案管理者的责任感和技术能力，通过在病案编码人员和医务人员之间建立流畅的沟通渠道，严格落实审查和实时监控病案填写情况。

2.5 以DRG为抓手开展成本管理

DRG运用动态调整价格和监督服务，要求医院在保证服务质量的前提下提高对成本的重视程度，通过加强医疗服务成本的预测、计划、控制、分析和考核，引导医院选择最有效的流程，减少资源浪费，不断降低成本，提高效率和效益。以DRG为抓手有效开展成本管理工作，以广义医疗服务成本管理为基础，通过识别和控制病种关键成本动因，控制造成病种成本和住院周期等产生变化的原因，找出临床路径的短板，调查成本差异，科学设计、规划和评价医疗服务流程。运用集成化思想，重视隐性成本管理，协同优化院区选址、规模设计、设施规划等战略决策和库存、业务流程管理等运营管理，避免发生大额隐性损失。详细分析药品、耗材等物资的供应链成本，识别医疗物资采购的真实成本，从中抓住关键因素，有效建立控制供应链成本的途径。运用患者数据构建医疗风险等级和医疗安全成本预测系统，确定影响医疗风险的关键因子，通过加强医护规范化培训和病人宣教控制术前术后风险因子，降低因医疗物资供应风险，从而进一步有效管理医疗安全成本。

2.6 建立基于DRG的医疗绩效评价体系

目前公立医院仅仅通过工作量等方式建立的绩效模式已无法适应DRG时代，尤其是在经历新冠肺炎疫情后，必须改革长期使用的激励增收却不增效的绩效评价体系。参考DRG模式制定绩效考核制度是可选方案之一，该模式主要通过能力、效率和安全三个维度的对比对标指标实现横向比较医院、科室和医生，以及纵向比较自身不同时期的情况，其中能力指标包括以覆盖的DRG组数判断原公立医院收治疾病范围和依据CMI值划分疑难重症的诊疗技术高低；效率判断标准即通过时间消耗指数和费用消耗指数区分医院内部管理水平和服务效率，时间和费用消耗指数越低则水平和效率越高；而医疗安全指数则可通过中低死亡率判断，死亡率越低则医疗安全指数越高。在将上述三个维度指标结合已有的绩效考核数据予以细化，同时结合“工作量效能积分绩效模式”[5]，以平衡记分卡为基础建立的关键绩效指标和影响医院管理战略的重要指标构建运营管理中的目标管理指标体系，运用工作量、医疗风险和病种风险难度系数以及成本控制等四大模块，结合全面质量管理，建立和完善绩效激励和约束机制。只有正确发挥绩效“指挥棒”功能，才能有效降低因DRG付费方式改革、取消药品和耗材加成和新冠肺炎疫情带来的运营压力，巩固医院调整自身运营模式和管理制度的成果，进一步保障公立医院正常运行。

3 结语

在取消药品和耗材加成后，公立医院无法依靠药品和耗材取得经济效益，即将全面铺开的DRG付费让越来越多的医院面临“创收”难题，而重大突发公共卫生事件新冠肺炎疫情，进一步加大了公立医院面临的运营压力。在此困境之下，公立医院唯有结合自身特点全方位做出调整，在以坚持公益性为前提，多角度多层次展开应对措施，才能有效突破困境，抓住机遇，迎难而上。