CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂在神经病学临床教学中的运用

卫 玲 余凤琼 张 蕾

（[1]安徽医科大学第一附属医院神经内科 合肥·安徽 230022；[2]安徽医科大学心理学系 合肥·安徽 230032）

1 背景介绍

神经病学（Neurology）是研究神经系统（大脑、脊髓及周围神经）及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理生理，描述疾病的临床表现，探讨其诊疗方案、康复及预后的一门综合学科。神经系统解剖复杂，神经病理生理机制抽象晦涩难懂，许多医学生在学习基础知识时即存在理解和掌握困难。神经病学临床教学不仅涉及理论知识教学，而且囊括临床思维及临床技能的培养。实习医师在神经内科实习期较短。上述多种原因导致实习医师临床教学困难，无法使其在实习期间掌握神经内科常见疾病的诊疗方案。为进一步探索更好的针对实习医师神经病学临床教学方法，本文将联合计算机辅助教学（Computer Aided Instruction, CAI ）课件、问题为基础教学模式（Problembasing Learning, PBL）及病例基础教学（Case-based Teaching,CBT）为一体，同时结合翻转课堂（Flipped Classroom），建立一套有效的神经病学实习医师教学方法，旨在培养实习医师临床思维、提高临床技能，熟料掌握神经内科常见疾病的诊疗方案。

2 教学方法介绍

2.1 CAI

CAI 已被广泛的运用于医学基础及临床教学。众所周知，神经解剖复杂抽象，神经系统疾病的病理生理基础囊括多学科交叉知识。临床教学时，如完全依赖于传统的口头传授，教学形式枯燥、内容复杂抽象、课程缺乏吸引力，种种原因导致教学效果事倍功半。对复杂抽象的解剖结构、病理生理改变，可以通过视频动画的方式呈现给实习医师，让其在短时间内了解某种疾病的解剖基础、病理生理改变，并通过幻灯片的形式讲解该解剖结构的功能、病理生理的变化，使得实习医师更加直观的了解该解剖结构的损伤所引起的功能缺损表现。[1]同时，CAI教学内容生动、表现形式丰富，激发实习医师的学习兴趣，提高临床教学质量。

与传统的教师讲解的临床教学模式相比，运用CAI 教学，对临床教学教师的要求较高，教师需提前备课，准备教案及教学课件，熟练掌握多种计算机软件使用方法，如PowerPoint,photoshop 等，甚至视频编辑软件，融汇贯通多学科知识。

2.2 PBL

PBL，1969 年由美国神经病学教授Barrow 提出，[2]是一种讨论式教学式。PBL 核心为学生根据教师提出的问题，通过预习或复习，查阅资料等方法，并通过课堂上学生与学生之间，学生与教师之间的互动交流，并最终解答问题，通过该过程，提高学生自主学习能力，发掘学生发现问题并解决问题的潜力，最终达到学生熟悉掌握讨论的知识内容。

与传统的临床教学模式相比，教师需要提前备课，把课程相关的问题告知学生，如有可能可向学生提供参考文献、相关指南或网站。学生带着问题进行知识预习或复习，并查阅资料。与简单的面对面知识讲解或采用CAI 课件辅助相比，PBL增加了学生的参与度，提前的知识掌握便于学生更加依从于教师的引导，学生不仅是一个被动接受的对象，课程转变为教师引导下以学生为主导的教学活动。同时通过学生和教师之间的互动，可以让教师发现自身不足，可不断完善和提高自身的教学方法。

2.3 CBT

CBT 于1870 年在哈佛大学被创立并运用于课堂教学，[3-4]根据教学目的和要求，以具有代表性的病例为讲课素材，在分析病例等过程中，讲解疾病的发病机制、诊疗思路，培养学生理论结合实际的能力，通过形象生动的诊疗过程熟悉掌握知识。与CAI 和PBL 相比，在针对实习医生为教学对象的临床教学中，CBT 更加具有优势。CBT 教学可以引导学生主动采集病史、体格查体，并进行病例分析做出疾病诊断完成临床治疗。可以培养实习医师的临床思维，做好由学生转为医师的身份转换，奠定职业生涯的技能基础。

目前CBT 在临床教学中十分常用，病房中所有的患者皆为鲜活的教学病例，日常查房就可以通过患者完成多个病例教学。目前临床带教也多用病房住院患者作为病例完成CBT教学。但是，严格的CBT 教学要求教师根据教学的内容和要求，在众多住院病例中选取最具代表性的病例，提前做好备课，以便在教学过程中突出教学内容的重点和难点。同时在教学过程中，加用CAI 课件、PBL 教学模式会达到更加显著效果。

2.4 翻转课堂

翻转课堂由Baker 提出，[5]相较于上述三种教学模式更加的新颖，又称为翻转教学。翻转课堂要求学生在课下完成了课程内容的自主学习，授课时间由学生作为主体，完成知识交流、课堂答疑等。近两年，翻转课堂被越来越多的应用于大中小学的课堂教学。医学教学也越来越多的引入翻转课堂教育模式。

目前国内神经病学教学也逐步开展了翻转课堂的教学模式，包括了理论教学和临床教学。有研究显示通过问卷调查方式，发现翻转课堂结合微课教育相较于传统教学模式，增加了学生学习时间，更加有利于个性化学习，激发了学生的学习兴趣，最终达到提高教学成果的目的。[6]翻转课堂教学或者结合CBT 和翻转课堂神经病学临床教学学生的考试成绩明显高于传统教学模式下的考试成绩，差异具有统计学意义；学生更加喜欢新的教学模式，有利于知识理解和掌握，提高临床能力和交流能力，同时降低了学生的学习负担。[7-8]

3 教学方法应用

3.1 教学查房前准备

教师需参考神经病学临床教学大纲，选取病房中典型的病例作为示教病例，并和患者及家属进行充分沟通，获得知情同意（CBT 教学模式）。以病例为中心，熟悉掌握病例相关的解剖基础、病理生理学机制、病因、临床表现、诊疗方案等基本知识，做到融汇贯通。根据大纲制定教案，标注重点难点。根据病例的基本情况，制作PPT课件，囊括患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、检验检查结果；疾病的病因、发病机制、临床表现、诊疗方案等（CAI 教学材料）。制定随堂测试小问卷和调查问卷，掌握学生学习成果及教师教学成果。

将学生分成若干协作组，告知学生下节课程讲解的病例（X 病区X 床）。提供参考书籍、参考文献及网站。要求学生自行问诊、查体及阅览检查报告，并对患者的疾病进行定性及定位诊断、鉴别诊断。根据诊断结果进行知识复习，查阅文献及指南，总结疾病最前沿的发病机制假说、治疗方案等（PBL教学）。

3.2 教学查房开展步骤

学生为主体完成汇报病史汇报、体格检查；教师在旁引导，对病史进行补充，规范学生的体格检查操作；通过学生小组间讨论进行疾病的定性定位诊断以及鉴别诊断；根据知识的复习及文献检索结果，对疾病的发病机制、临床表现、诊疗方案进行探讨归纳；根据课前准及课中操作提出问题，教师引导学生自行讨论解答问题（翻转课堂）。

教师通过PPT 讲解，梳理和总结整个课程的内容，强调学习的重点，讲解学习过程中的难点，加深学生对知识的记忆。发放随堂测试问卷及调查问卷。

3.3 教学查房后评估和总结

根据随堂调查问卷结果，和既往传统教育模式进行比较，了解CAI-PBL-CBT结合翻转课堂是否增加了学生的学习能动性、学习时间、学习负担、学习兴趣，是否提高了学生的临床操作及临床思维能力。同时比较CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂和传统教学模式测试成绩，了解学生知识掌握情况。同时通过和学生交流，了解教学中的欠缺和不足。

4 讨论

神经病学涉及解剖、生理、病理生理、临床表现、临床诊疗等多基础及临床学科知识，内容抽象复杂。许多医学生在学习过程中存在理解和掌握困难。实习医师初次接触神经内科，缺乏临床思维、缺乏临床基础技能基础。传统的临床教学模式以教师为主体，采用知识讲解模式，导致学生缺乏学习兴趣。短时间的实习期无法掌握神经内科常见疾病的临床表现及诊疗方案。临床教学需积极探索新颖的教学模式提高教学水平。

本文通过综述多种教学方法，并将方法进行整合，建立一套CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂的教学方法，以提高临床教学质量。首先，利用CAI 课件可以让学生更加对抽象复杂的病理生理机制、神经解剖有客观具体的认知；其次，通过选取典型的病例，运用CBT 教学，让学生对疾病的临床表现印象深刻，自行问诊及体格检查段炼了学生的病史采集及查体等临床技能，更好的帮助学生适应临床学习生涯；再次，以典型的病例为核心，教师提出问题，学生带着问题进行问诊、查体、知识复习、文献查阅、课下讨论，这种PBL 模式使学生更加有效的学习，短时间内掌握神经内科常见疾病的临床表现及诊疗方案；最后，翻转课堂以学生作为教学的中心，由学生汇报病史、示范体格检查，并以讨论的形式开展病例分析以及建立治疗方案，老师在旁进行引导，补充病史、纠正不规范查体动作，总结病例临床表现及治疗方案，增加了学生的参与度，加深对基础知识及临床知识的掌握，通过教师的补充、纠正及总结，对知识欠缺点进行查缺补漏。CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂的教学模式增加了教师的课前准备内容，提高了教师自身业务水平；同时增加教师和学生之间的互动时间，让教师更加了解学生的不足，一边针对知识弱点进行强化学习；也让教师在教学过程中发现自身不足，后期加以改进。最终达到提高教学成果的目的。

本文通过综述不同的教学模式，旨在建立了一套针对实习医生为教学对象的CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂教学模式，本模式具有明显的优越性，相较于传统临床教学模式可大大提高教学成果。但是，本文尚未对不同教育模式下的学生进行知识测试及问卷调查，未提供客观统计学结果。未来将熟练掌握CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂教学模式前提下，进行问卷调查及知识检测，为此种教学模式的优越性提供客观数据支持。