黄春林生脉真武救心汤治疗终末期心力衰竭验案一例

李姿颖 尹克春

1 病例摘要

患者，女，75岁，因“反复心悸气促1年余，伴双下肢浮肿1月余”于2018年7月16日就诊于广东省中医院黄春林诊室。刻下症见：血压143/78 mmHg，心率：89次/分，双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及干湿啰音，余未闻及哮鸣音，心率：115次/分，房颤律，心界叩诊稍向左下扩大，心尖区收缩期杂音3/6级，双下肢中度凹陷性浮肿，面色>白，舌淡黯，苔白腻，脉弦细数。入院心电图提示：心房颤动。肌钙蛋白T：0.051 μg/L，脑利钠肽：2870.2 pg/mL,D二聚体：3.11 mg/LFEU，尿酸：652 μmol/L。心脏彩超：左房、右房扩大，主动脉瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减退，少量心包积液，左室射血分数：49%，左室舒张末内径：68 mm，左室收缩末内径：57 mm。胸部X光片见图1：肺瘀血，心影增大，双侧胸腔少量积液。心胸比：0.68；动态心电图：心房颤动。现代医学诊断：(1)心功能Ⅳ级；(2)心房颤动；(3)高血压3级(很高危组)；(4)2型糖尿病。入院后严格控制液体出入量，予利伐沙班片抗凝，呋塞米、安体舒通利尿消肿，减轻心脏前负荷，潘妥洛克护胃，二甲双胍、瑞格列奈控制血糖，络活喜控制血压，立普妥调脂稳斑，补充白蛋白以维持胶体渗透压，适当补充液体维持电解质平衡。中医诊断：心衰病，辨证属于：阳虚血瘀水停，中医以标本兼治为则，以温阳活血利水为法。中药予黄春林生脉真武救心汤加减：猪苓15 g、丹参15 g、泽泻15 g、茯苓10 g、桂枝20 g、白术20 g、干姜15 g、党参30 g、熟附子先煎15 g、蛇床子10 g、白芍15 g、黑枣15 g、木香15 g、桔梗10 g、红景天1袋、红曲1袋，共5剂，每日1剂，浓煎至150 mL。经中西医结合治疗后，患者气促症状较前好转，双下肢浮肿减轻，症状缓解，予带药出院。

图1 本案心衰患者初诊胸部X光片

出院1周后门诊复诊，双下肢可见少许浮肿，活动后少许气促，夜可平卧，诉偶有胸闷不适，无口干口苦，舌淡黯，苔薄白，脉细弱。考虑患者病程日久，阳虚日久损及气机，气虚无以运化湿邪，结合舌脉，继续以“益气活血，温阳利湿”为法，上方去蛇床子，加牡荆子15 g，增强化湿祛痰之效，共7剂，水煎服，日1剂，浓煎至150 mL。2周后患者复诊，双下肢无明显水肿，气促减，夜可平卧，口干无口苦，舌淡黯，苔薄白，脉细弦。患者现无明显水肿气促，结合脉证，考虑患者长期使用利尿剂有伤阴之嫌，患者病程绵长，常阳损及阴，阴损及阳，而至阴阳两虚，此时中医则以“益气温阳活血兼以养阴”为法，原方去泽泻、红曲，干姜改生姜，加五味子15 g、石斛15 g，共7剂，加强养阴之功。服药之后患者症状进一步缓解，上方加减继服3月，复查心脏彩超：左房、右房扩大，主动脉瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，左室舒张功能减退，左室射血分数：56%，左室舒张末内径：63 mm，左室收缩末内径：55 mm。胸部X光片见图2：较前心影变小，肺门影未见增大。肌钙蛋白T：0.021 μg/L，脑利钠肽：496 pg/mL。随访至今，患者病情稳定，门诊定期复诊，以西药常规对症心衰治疗，佐以中药方剂随证加减。

图2 本案心衰患者复诊胸部X光片

2 病案讨论

心力衰竭，简称心衰，是一种临床综合征，其特征是存在由于心脏结构和/或功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和/或心内压力增高，从而导致的典型症状(如呼吸困难、踝部水肿和疲乏)，也可伴有体征(如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)。慢性心力衰竭作为一种复杂的临床症状群，严重危害生命健康[1]。心衰发病率、病死率高[2]。

中医古籍中可见到与心力衰竭症状相似的症状描述，《黄帝内经》：“心胀者，烦心短气”；《素问·痹论篇》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噫干善噫，厥气上则恐”；《素问·逆调论篇》“若心气虚衰，可见喘息不已”；与现代医学中慢性心力衰竭的肺静脉或体循环静脉瘀血及组织缺血缺氧的症状相似[3]。现代众多医家也认为本病属本虚而致标实，从而导致虚实夹杂[4]。黄春林教授认为心力衰竭的病机主要体现在心气的衰弱，加之病程日久损伤肺、脾、肾诸脏从而产生水、湿、痰、瘀等病理产物相互滋生而成，是属于本虚标实的病证[5]。

2.1 益气温阳，化瘀利水

在大量的临床观察研究中发现，对于终末期的难治性心力衰竭的患者，单纯的西医治疗效果不佳，再入院发生率高是目前临床上较为普遍的问题[6]，如今西医临床仍是以“强心、利尿、扩血管”为主要治疗原则。随着中医药事业的日渐发展和壮大，中医药在参与治疗慢性心力衰竭的优势和效果也逐渐显现出来[7]。

本例患者因其年老体虚，加之久居岭南湿地，长期湿邪侵袭易伤阳气，且久病伤气，久病及肾，肾阳不足，无以蒸腾气化水液，水饮上凌于心；气虚无力推动血行，久则成瘀，瘀血痹阻心脉；累及他脏，肺失宣降，脾失转输，气不化水，水饮内停，发为心衰病，症见胸闷、气促、肢肿反复发作，舌淡黯，苔白腻，脉弦细数。证属阳虚血瘀水泛证，当治以“益气温阳，化瘀利水”为法。

2.2 心肾同治、滋阴制阳

温阳化饮为心力衰竭中肾阳虚衰、水瘀互结证的常见治法，临证如仅用温阳化饮法，效果往往欠佳，因其涉及气血饮三者病变。黄春林教授认为，心力衰竭常以水饮内留为主要临床表现，阳气不足，气化失司，致使水饮不去。《金匮要略》有云“病痰饮者，当以温药和之”。黄教授提出心力衰竭后期，本虚重而标实更重，由心脏病久则虚，而心脏之虚引出五脏之虚，五脏之虚又会进一步加重心脏的虚损[5]。慢性心力衰竭病程绵长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳，从而导致阴阳两虚，所以在补阳的同时配以养阴之品，使阳得阴助而生化无穷。若配以养阴之品，则可制约温阳药过于温燥伤阴[8-9]。黄教授在治疗心病的同时也注重从肾论治。心为阳脏居上焦，肾为阴脏居下焦，心火下降于肾使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢，肾阳温煦肾阴化气以济心气充沛，心肾之间水火相济从而保证心肾生理功能正常运行。黄老自拟生脉真武救心汤在温阳利水的同时也注重配伍滋阴药物，借鉴众多医家治疗心衰病的经验[10]提出“泻邪必兼固正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊”。黄教授运用《金匮要略》名方苓桂术甘汤、真武汤等，辨证配伍桂枝、茯苓、猪苓、泽泻等通阳化气行水；与白芍相伍可调和营卫，使营卫通畅，水饮得去；桂枝则达到通阳利水的目的。

2.3 诊治分析

处方以黄教授的生脉真武救心汤加减。本方先予猪苓、泽泻、茯苓，三者均性甘、淡，主入肾经，以利水渗湿，使水饮得出。现代研究表明，茯苓的主要成分中的茯苓素具有和醛固酮受体拮抗剂相似的结构，因此有学者认为，茯苓素是一种醛固酮受体拮抗剂类似物，具有阻断醛固酮受体的作用，使尿钠排出增加，同时降低肾内压，增加肾血流量使得尿量增加[11-12]。再以甘温之桂枝温阳化气通经脉，补阳而得以生气，从而使水饮得去，痰湿得化。现代药理表明，桂枝可以显著提高尿量，并且桂枝具有提高冠状动脉血流的作用。饮属阴邪，非温不化，《金匮要略》中提到“病痰饮者，当以温药和之”，遂加桂枝温阳化饮。茯苓、桂枝相合，一利一温，共奏温化渗利之效。佐以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水。加以丹参活血祛瘀。现代研究表明丹参对心肌损伤有较好的保护作用，促进组蛋白去乙酰化酶1、基质细胞衍生因子-1、趋化因子受体表达，对心功能的改善具有明显的作用。再加上养血的党参、白芍，使得活血而不伤血。再加温阳之干姜、熟附子、蛇床子加强温阳化饮之效。佐以桔梗宣利肺气，通调水道，使水饮得出。加木香、红曲、红景天加强活血行气之功。在《本草备要》中言红曲：“入营而破血，燥胃消食，活血和血。”再以黑枣调和诸药。本医案中早期主要以桂枝、干姜、熟附子、蛇床子等温阳之品佐以祛湿活血之茯苓、猪苓、红曲、红景天等治疗，后期为防伤阴太过加五味子、石斛等养阴之品。随访患者症状明显改善，可见补阳的同时配以养阴之品确有疗效。