龙江医派医家陈景河从瘀论治痹证临证经验

姜德友 周 岚 陈星燃

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

陈景河（1917—2015），龙江医派杰出医家，属龙江医派中龙沙派系，全国著名老中医，“国医楷模”。从医70余载，致力于中医内科疑难重病的研究，治学严谨，勤于笔耕，所存资料较为丰富。除所出版的《医疗心得》《中国百年百名中医临床医家丛书·陈景河》外，尚有大量的病案记录，涉及病种繁多，治疗记录完整。陈老善用经方治疗疑难杂病，对运用活血化瘀法治疗痹证有独到的见解，现将陈老从瘀论治痹证临证经验整理总结如下。

1 寒地多瘀，三因制宜

我国幅员辽阔，南北地势高低、气候环境和风俗习惯各不同，故所处不同地区的人的体质不同。《素问·异法方宜论》指出由于五方地势不同，而有地理、气候、物产之差异，决定了五方之人的居住环境、饮食结构、外形特点及体质强弱不同，因此，病变特点和治疗方法均不相同。《素问·异法方宜论》篇曰：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食……”[1]56黑龙江省属中温带到寒温带的大陆性季风气候，年平均气温约为1 ℃，由东南向西北气温逐渐降低，南北相差近10 ℃[2]。其冬季漫长且严寒，夏季短促而高温，春秋季节不明显。寒冷的冬季，气温甚至下降至-25～-35 ℃，寒凝气滞血瘀，不通则痛，故风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等发病率较高[3]。《素问·举痛论》[1]149中指出：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”痹之痛亦然，因寒之凝泣阻滞不通而痛。此外，黑龙江省寒冷时期较长，民众户外运动较少，更增加了血脉瘀滞、经络不畅之可能。

陈老临证时重视“三因制宜”，充分考虑病患的体质、气候及居住环境等因素，动态把握病情，再加以圆机活法，大大提高了临床疗效。其认为寒地多瘀，在长期临证过程中，对于黑龙江地区患者之痹证，陈老抓住血脉瘀滞这一病因病机，以活血化瘀为主要治法治疗痹证。临证时常应用鸡血藤、丹参、红花、川芎、乳香、没药、桃仁、牛膝等活血化瘀、通利经脉之药，疗效颇佳[4]。

2 四诊合参，善察舌下脉络

通过四诊可获得有效可靠的临证资料，以诊断疾病及辨证论治。陈老认为，疾病是一个复杂过程，症候表现可体现于各个方面，必须四诊合参，诸法并重，才能详尽地获取所需的临床资料。正如《医门法律》所曰：“望闻问切，医之不可缺一。”陈老在临证过程中，尤重望舌下脉络，通过观察其颜色、形态、长短、粗细、有无怒张，可帮助判断疾病的证候类型，特别是对于血瘀证的诊断有着重要的意义。正常人应有两根静脉隐现于舌下，脉色淡紫，脉形粗细均匀，不弯曲，不怒张，无紧张感，多为单支[5]。血瘀证患者舌下络脉青紫或紫暗，多增粗、或有结节、弯曲，与常人相比较，有显著的差异。此外，陈老认为可根据舌下脉络的表现，判断预后情况。

3 以虚为本，以实为标

素体正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。如《严氏济生方·诸痹门》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”陈老认为痹证之病机根本在于“虚”，外邪乘袭是发病的重要条件。《临证指南医案》曰：“痹者闭而不通之谓也，正气为邪气所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏虚，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之”[6]350，其说明了“瘀”为致病之关键因素。陈老认为，痹证乃本虚标实之病，本为“虚”，标为“瘀”，故治疗应活血化瘀，但同时不可再伤及正气。

4 治有先后，多法并用

陈老认为痹证初期，多以外邪侵入为主，如《三因极一病证方论·卷三·叙痹论》云：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹……三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏。”此期治疗主要以祛邪止痛为主，常用羌活、独活、防风、葛根、桂枝、秦艽等药，再加少量活血行气之药，如红花、川芎、丹参等。若在初期治疗得当，则可将病势遏止于此。到了痹证中、晚期，日久不愈，气血津液运行不畅日甚，血脉瘀阻，以致瘀血阻痹经络，出现疼痛剧烈、皮肤瘀斑、关节肿大、屈伸不利等症。在此期治疗中，陈老通常以活血通经为主，选用活血效力强之药，如五灵脂、牛膝、乳香、没药、鸡血藤；或选择虫类药破血逐瘀，以搜剔人体顽固瘀血，如土鳖虫、水蛭、蜈蚣等。

痹证之病因病机复杂，外受风、寒、湿、热之邪，或劳倦、情志失调、饮食不节等引起气血运行不畅、脏腑功能失调，使关节、筋骨、肌肉等处经络闭阻，从而导致疼痛、酸胀、发麻、重着等症，严重时关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利。痹证病发时常含有多个病因，尤其是痹证日久，更加缠绵难愈。陈老在治疗痹证时亦采取数法并用。刘彬[7]将陈老医案整理提炼，总结出活血化瘀十五法：补血活血法、养阴活血法、益气活血法、温阳活血法、行气活血法、理血活血法、通络活血法、破血活血法、敛血活血法、利水活血法、活血通乳法、清热活血法、消积活血法、化湿活血法、温经活血法。其中，益气活血法、温阳活血法、行气活血法、通络活血法、破血活血法多用于痹证的治疗。陈老治疗血瘀证之痹证时，或佐以行气之药。一则气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。二则血瘀为有形之实邪，瘀血更加阻碍气机的运行。两者互衍互阻，难以化去。如唐容川《血证论》云：“凡治血必调气，使气不为之病，而为血之用，斯得之矣。”

5 常用药对

5.1 乳香与没药 乳香味辛、苦，性温，入心、肝、脾经，有宣通经络、活血散瘀、消肿止痛之效，可治瘀血阻滞之心腹诸痛、跌打损伤、筋脉挛急痹痛等。没药味苦、辛，性平，入肝经。此药辛平芳香，可通滞散瘀，为行气散瘀之要药。陈老将此对药用于气滞血瘀型痹证，乳香、没药相伍，气血兼顾，共奏通经活络、祛瘀止痛之效。如《医学衷中参西录》云：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药。”

5.2 桃仁与红花 桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大肠经。其药性缓和，入血分而祛瘀生新，可治血瘀诸症。《本草约言·药性本草约言卷之二》曰桃仁“苦重于甘，用破血为专也”。红花味辛、性温，入心、肝经。此药辛散温通，可用于治疗跌打损伤、瘀血肿痛以及关节酸痛等症。《本草正·隰草部·红花》曰红花“惟入血脉，多用女科。少用可活血引经，多用能破血通瘀”。桃仁入血分，破血行瘀；红花活血通经，祛瘀止痛。陈老临床上治疗痹证常于处方中配以桃仁与红花，桃仁破瘀力强，红花行血力胜，两药相伍，相互促进，活血化瘀、通经止痛之功增强。

5.3 丹参与牡丹皮 丹参味苦，性微寒，入心、心包、肝经。此药入走血分，既能活血化瘀止痛，又能祛瘀生新。《本草汇言》言丹参“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”，可治“瘀血壅滞而百节攻疼”。牡丹皮味辛、苦，性微寒，入心、肝、肾经。此药入血分，有凉血活血之功。两药相合，可增凉血活血、清热止痛、祛瘀生新之力。陈老常将此对药用于阴虚内热，津伤血少而致瘀之热痹。

6 善用虫类药

虫类药是中药中动物类药的重要部分，其应用源远流长，一般均有活血化瘀、攻坚破积、息风定痉、宣化泄热之功效，常被运用于治疗瘀、痰、热、风等所致疾病[8]。虫类药性善行走窜，其活血通络之力颇强，远胜草木，且还能够推陈致新，为治血瘀证之妙药[9]。清代叶天士《临证指南医案》[6]153言：“初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物松透病根……”指出久病入络者应使用虫类药物。陈老亦遵承“久病入络”“久病必瘀”之说，认为痹证病程漫长，病情多变，且有反复发作、进行性加重的特点，日久血瘀闭阻脉络，故治疗时佐以虫类药，用其搜剔走窜、活血通络之功，使瘀血散、经脉通，从而疼痛止。对于黑龙江地区高发的痹证，陈老认为其病机多为寒凝血瘀、阻滞脉道，方中加以虫类药，常能事半功倍，屡起沉疴。其临证善用土鳖虫、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、甲珠等虫类药治疗痹证，尤喜用土鳖虫与水蛭。土鳖虫味咸，性寒，入心、肝、脾经，有破血逐瘀、续筋接骨之功效。现代药理研究其具有抗凝血与抗血栓的作用[10]91。陈老认为土鳖虫破而不峻之，凡血瘀之痹证均可用之。水蛭味咸、苦，性平，入肝经，可入血分，功善破血逐瘀通经。《医学衷中参西录》曰：“为其味成，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。”现代药理研究表明，水蛭素为凝血酶特效抑制剂，并且可对已形成之血栓有溶解作用；水蛭煎剂灌胃，能使血液流变异常大鼠的全血比黏度降低[10]81。陈老认为水蛭破瘀血而不伤气血，他药活血祛瘀不效者，可加水蛭以破血逐瘀。故水蛭可治疗疑难痼疾，但需中病即止。此外，虫类药药力峻猛，遣方用药之时，不可忽视其伤正气，临床上勿犯“虚虚之戒”，必要时佐以滋阴、扶正、顾护脾胃之药。如患者有不适症状或过敏反应，应及时停药。

7 验案举隅

案1.王某，男，67岁。1991年11月5日初诊。

患者腿痛半年，当地西医院诊断为坐骨神经痛，曾住院治疗未有缓解，现腰膝疼痛逐渐加重，疼痛难忍，行走困难。舌暗苔白、舌下脉络瘀怒，脉滑数有力。中医诊断：痹证；辨证：风寒湿邪阻滞经络，血瘀经脉，筋脉失养；治法：活血通络，行血止痛。处方：

鸡血藤50 g，当归25 g，丹参30 g，乳香20 g，没药20 g，千年健30 g，地枫皮30 g，蜈蚣2条，全蝎5 g，川牛膝15 g，延胡索20 g。7剂。日1剂，水煎，早晚分服。同时嘱患者卧床休息。

12月12日二诊：疼痛症状减轻，腿部仍痛，上方加土鳖虫5 g。14剂。午饭时，可饮少许黄酒或白酒。

12月26日三诊：疼痛消失，走路无明显不适感，上方全蝎增至10 g。7剂。随访病情恢复良好。

按：本案患者坐骨神经痛，中医诊断为痹证，为风寒湿邪阻滞经络，血瘀经脉之证。方中重用鸡血藤，因其温不伤阴，补不壅滞，善通络活血，活化血分风湿而不伤正气。当归活血养血，再配伍丹参，可增加活血祛瘀之力；乳香、没药联用，辛散走气，苦泄入血，内宣通脏腑气血，外透达经络百脉，故可气通血活，血活不留瘀；蜈蚣、全蝎为虫类药，具有穿筋透骨、逐湿除风之效，使风寒湿之邪，从筋骨间徐徐而出，可达瘀散、结破、肿消之功；延胡索行气、活血、止痛；千年健宣通经络、祛风逐痹、强筋壮骨；地枫皮祛风除湿，行气止痛；川牛膝原为补益之品，而善引气血下注，引诸药药力直抵腰膝，使腰膝气通血活，疼痛自愈。二诊又加土鳖虫，进一步增强破血逐瘀、搜剔顽固瘀血、通经活络之力，并可配服酒以助药力。诸药合用，疗效始彰。

案2.李某，女，30岁。1991年12月6日初诊。

患者感受风寒，周身疼痛，关节不利、疼痛半年余，曾被诊断为“类风湿性关节炎”，入冬以来症状加重，双手指末端疼痛，近期常心烦、性急，偶有头痛眩晕，眩晕发作时不可活动，视物不清（几分钟后可自行缓解），月经正常。刻诊：周身、关节疼痛，上肢为著，行走困难，寐差。舌苔薄白微黄、舌下脉络青紫，脉紧涩。中医诊断：痹证；辨证：寒凝血瘀，痹阻经脉；治法：活血祛瘀，散寒止痛。处方：

羌活15 g，地龙50 g，秦艽20 g，香附15 g，钩藤30 g，川芎20 g，甘草10 g，红花10 g，鸡血藤50 g。6剂。日1剂，水煎，早晚分服。

12月12日二诊：诸症好转，手指末端由痛转麻，以当归易川芎，继投7剂。

12月20日三诊：诸症已去大半，上方地龙减至30 g，再进7剂。

12月27日四诊：诸症悉平，嘱原方再进10剂。

按：此为类风湿关节炎案例，中医诊断为痹证，属寒凝血瘀、痹阻经脉之证。方中羌活能横行支臂，直上巅顶，风湿骨节痹痛，用之适宜，然其走而不守，以血分药鸡血藤、红花伍之，既显其通痹止痛之能，又可制其耗散阴血之弊；川芎活血止痛，钩藤平肝熄风。患者舌苔见薄白微黄，舌下脉络青紫，可见“久病化热，久病入络”之理，以秦艽搜络利窍，清解郁热。重用地龙，因其性走窜，擅通人体经络血脉，性寒凉，亦能清热平肝；香附乃“气中之血药”以其引气通血，疏理气机；甘草调和诸药，补脾益气。二诊以当归易川芎，缘风湿痹痛日久，久病而正虚，气血不足，故宜养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意。

8 结语

综上所述，陈老认为痹证而成，其因必有瘀。黑龙江地区气温较低，冬季严寒且漫长，故多以寒凝血瘀多见。痹证多本虚标实，治疗应先祛邪止痛，后活血通经。治法灵活，以活血为主，多法并用。