顾 玮 陆 榕
(1.江苏省南通卫生高等职业技术学校,江苏南通226010;2.南通大学附属医院,江苏南通226001)指导:顾庆华
胃食管反流病等疾病引起的胸痛称为食管源性胸痛,主要以胃食管反流病、食管动力障碍以及食管超敏为主要潜在机制,也有一部分因食管肿瘤、放疗等原因引起的胸痛。研究表明食管源性胸痛患者中,胃食管反流病是其最常见的原因,患病率30%~60%[1-2]。食管源性胸痛典型症状为胸骨后或胸骨下发作性疼痛,严重时疼痛剧烈,伴泛酸、烧心等,并可导致食管炎及咽喉、气管等食管外组织损害[3]。目前西医治疗措施主要包括抑制胃酸分泌,降低胃蛋白酶、胆汁等消化酶对食管的损伤,改善胃肠动力,修复食管黏膜屏障及心理干预等[4]。但西药治疗存在易复发、耐药性等问题。顾庆华教授是第二批全国优秀中医临床人才、江苏省名中医,从医三十余载,精于内科,尤擅应用中医药治疗脾胃病,疗效显著,顾教授认为食管源性胸痛可归属“胸痹”证、“结胸”证范畴,提出本病病位在食管与胃、与肺脾肝三脏关系密切;病理因素为寒饮、湿热、痰瘀等,发病多由肝气郁结,脾失健运,胃气上凌于胸所致,同时与肺的宣肃功能失司密切相关,故临床表现多以胸骨后痹阻、疼痛,咽部如有痰阻,时有反酸或呛咳为主。本病有虚实寒热之分,用药也各有不同,顾教授擅用经方加减治疗食管源性胸痛。现将其经验总结如下,以飨同道。
《伤寒论》第131条指出:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”《诸病源候论·伤寒结胸候》有云:“结胸者,谓热毒结聚于心胸也,此由病发于阳而早下之,热气乘虚而痞结不散也。”由于热痞结于中焦胸膈,肺气失于宣通,《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,脾胃与肺共同参与水液代谢。脾主运化水液之作用,有赖于肺气宣发和肃降功能的协调;肺之通调之职,亦需脾气运化之力才能正常。脾肺功能失常不能运化水湿,水湿聚而生痰,导致痰热并结于胸中阳位,从而出现痰热蕴结证。结胸证有“结甚、结微”之分,顾教授认为本病病证属于结胸证之轻证,临床表现除胸闷、胸痛外,还有大便秘结不通、舌苔黄腻、脉弦滑数等症,遂采用小陷胸汤治疗。小陷胸汤原用于伤寒表证误下、邪热内陷、痰热互结的小陷胸证。最早记录于《伤寒论》第138条“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”及《伤寒论》第141条“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服”。原方由黄连一两、半夏半升、瓜蒌实大者一枚组成。全方配伍体现了“辛开苦降”的特点:瓜蒌实宽胸散结、润肠通便;半夏燥湿化痰、消痞散结;黄连清热燥湿,故《古今名医方论》认为本方“以半夏之辛散之,黄连之苦泻之,栝楼之苦润涤之”。同时现代药理研究表明小陷胸汤在消化系统方面主要发挥抗炎、抗菌、止呕、保肝利胆等功效[5]。
顾教授常配伍紫菀、栀子、淡豆豉,紫菀苦温而润,能通肺气,开泄郁结,栀子、淡豆豉合成栀子豉汤能陈腐解郁热,疏畅清阳之气,三药与小陷胸汤相合共奏清化痰热、肃肺和胃之功。
胸居于阳位,《诸病源候论·胸痹候》提出“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹”,胸阳一虚,则寒邪易乘阳位,导致胸中宗气痹而不通,《灵枢·本脏》亦指出“肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气”。胸中宗气被郁,肺宣降失职,津液不布,可凝而为痰,痰浊中阻,气机闭塞,导致痰聚阻气,肺胃同病。顾教授认为本证胸痹之病势由胸部扩展到胃脘两胁之间,而胁下之气又上冲形成胸胃合病,本证型多表现为:胃脘及两胁窄隘不舒,心慌气短,胸部憋闷疼痛,甚则彻及背部,舌质淡红、苔白腻或滑,脉弦。故采用枳实薤白桂枝汤治疗。本方最早记载于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之。”原方由枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、瓜蒌实一枚组成。方中重用枳实、厚朴消痞除满,薤白通阳宣痹散结配伍宽胸理气化痰之瓜蒌实以通阳开痹、宽胸涤痰,桂枝温阳能降冲逆之气。顾教授常配伍芳香化湿之砂仁、豆蔻,二药与枳实薤白桂枝汤相合共奏温阳散寒、宽胸化痰之功。
小陷胸汤与枳实薤白桂枝汤均用于实证,而在枳实薤白桂枝汤方证后,张仲景提出“人参汤亦主之”,人参汤组成:人参、甘草、干姜、白术各三两,以药测证可知,人参汤适用于阳气虚弱、客气冲逆的病证,胸痹有虚、实之分,病程有久、暂之别。寒、湿、痰等病理因素长期并存或久用寒凉疏利容易耗气损阳,人参汤以人参补气扶正、干姜散寒振奋阳气、白术健脾益气、甘草缓中益气。顾教授认为此方偏于补阳,且无行气之药,而在病证中单纯阳虚的证型偏少,通常以中虚气逆证较多,除胸闷胸痛外,还伴有乏力、头晕、纳少、腹胀、便溏、舌质淡、苔薄、脉弦细等,顾教授喜用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗,本方见于《伤寒论》第66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。原方由厚朴半斤、生姜半斤、半夏半升、甘草二两、人参一两组成,仲景用于治疗太阳病发汗后,阳气外泄,脾气亏虚,气机失调而出现腹胀满的一张方子[6],《内经·藏气法时论》:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泄之。”厚朴生姜半夏甘草人参汤证病机是脾气不足,气机阻滞,运化失常,从药味组成及剂量看本方寓有“治标宜急,治本宜缓”之意。方中以微苦性温之厚朴为君,行气消胀,除胃中滞气而燥脾;生姜性温而味辛,宣散通阳止呕,行胃中之滞气,半夏辛温、化湿、降逆散结、涤痰,降胃中逆气,两者与厚朴为伍,辛开苦降,温阳行气;甘草与人参补中益气、扶中。顾教授常配伍焦山楂、神曲、炒莱菔子,以酸甘性温之山楂,消一切饮食积滞,甘辛性温之神曲,消食健胃,辛甘而平之莱菔子,下气消食除胀,三药与厚朴生姜半夏甘草人参汤相合,共奏益气健脾、降逆和中之功。
病程日久,出现胸闷,胸痛,呃逆不舒,纳差,口中异味,舌苔少、舌质红,脉细数等表现,顾教授认为此为胃虚有热,以橘皮竹茹汤加减治疗。橘皮竹茹汤出自《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》第23条“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。原方由橘皮二升、竹茹二升、生姜半斤、人参一两、炙甘草五两、大枣三十枚组成,《景岳全书·古方八阵·和阵》指出:“橘皮竹茹汤,治吐利后胃虚膈热呃逆者。”方中性微寒之竹茹配伍辛温之橘皮、生姜理气和胃降逆,人参、甘草、大枣益气补中,以复脾胃升降之职。诸药配伍,补中益气、和胃降逆。顾教授根据橘皮竹茹汤方证特色结合本证型的特点,常配伍百合、乌药,百合甘润微寒,兼能清热,护卫营阴,再配以乌药辛温行气,一温一凉,柔刚相济,润而不滞。二药与橘皮竹茹汤相合,共奏益胃养阴、清热降胃之功效。
张某,男,34岁。2019年7月3日初诊。
患者胸闷、胸痛伴反酸反复发作3年,加重1月。经抑酸药物治疗症状缓解但未消失。近1月来,胸痛,牵及后背,胃脘嘈杂,伴烧心,大便2~3日一解,干燥臭秽。予心电图、心肌酶谱、冠脉CT、胸部CT等检查均未见明显异常。舌质红、苔黄腻,脉弦数。胃镜诊断为:反流性食道炎,浅表性胃炎。中医辨证为痰热蕴结。治拟清化痰热,肃肺和胃。处方:
全瓜蒌20 g,竹沥半夏9 g,黄连3 g,桔梗6 g,紫菀20 g,焦栀子6 g,淡豆豉10 g,煅花蕊石15 g,煅瓦楞子15 g,甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎分2次服。
7月17日二诊:服药后胸闷胸痛明显改善,大便1~2日一解,质软通畅,舌质淡红、苔薄黄腻,脉弦。原方加浙贝母10 g,14剂。服药后胸痛、反酸等症已平,大便通畅,守方续进1个月,复查胃镜:浅表性胃炎。
按语:本案患者以胸闷、胸痛伴反酸为表现,经相关检查心肺均未见明显异常,胃镜示:反流性食管炎,属于食管源性胸痛,我们认为属于“结胸”范畴,以清化痰热、肃肺和胃为法,予小陷胸汤加减治疗。方中黄连、半夏、瓜蒌清热化痰,宽胸散结;栀子、淡豆豉二药相伍乃“栀子豉汤”意,以祛胸中郁热;桔梗、紫菀相伍,以宣肃肺气,体现了脏腑论治,肃肺以降胃;煅花蕊石、煅瓦楞子清胃制酸,护膜生肌;甘草调和诸药。诸药合参,共奏其效。
食管源性胸痛为消化内科常见病症,属于非心源性胸痛范畴,临床发病率较高,且易与心源性胸痛相混淆,需要仔细鉴别,不能漏诊误诊,食管源性胸痛以胃食管反流病为基础,因此有些患者常迁延难愈,有时常规疏肝利胆和胃的方法不能达到预期效果。因此,积极地探讨经方方证,做到经方与时方并重,拓宽经方的运用范畴,将有助于解决此类问题。