顾庆华应用经方治疗食管源性胸痛临证撷要

顾 玮 陆 榕

（1.江苏省南通卫生高等职业技术学校，江苏南通226010；2.南通大学附属医院，江苏南通226001）指导：顾庆华

胃食管反流病等疾病引起的胸痛称为食管源性胸痛，主要以胃食管反流病、食管动力障碍以及食管超敏为主要潜在机制，也有一部分因食管肿瘤、放疗等原因引起的胸痛。研究表明食管源性胸痛患者中，胃食管反流病是其最常见的原因，患病率30%～60%[1-2]。食管源性胸痛典型症状为胸骨后或胸骨下发作性疼痛，严重时疼痛剧烈，伴泛酸、烧心等，并可导致食管炎及咽喉、气管等食管外组织损害[3]。目前西医治疗措施主要包括抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶、胆汁等消化酶对食管的损伤，改善胃肠动力，修复食管黏膜屏障及心理干预等[4]。但西药治疗存在易复发、耐药性等问题。顾庆华教授是第二批全国优秀中医临床人才、江苏省名中医，从医三十余载，精于内科，尤擅应用中医药治疗脾胃病，疗效显著，顾教授认为食管源性胸痛可归属“胸痹”证、“结胸”证范畴，提出本病病位在食管与胃、与肺脾肝三脏关系密切；病理因素为寒饮、湿热、痰瘀等，发病多由肝气郁结，脾失健运，胃气上凌于胸所致，同时与肺的宣肃功能失司密切相关，故临床表现多以胸骨后痹阻、疼痛，咽部如有痰阻，时有反酸或呛咳为主。本病有虚实寒热之分，用药也各有不同，顾教授擅用经方加减治疗食管源性胸痛。现将其经验总结如下，以飨同道。

1 痰热蕴结——清化痰热，肃肺和胃，以小陷胸汤加味

《伤寒论》第131条指出：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”《诸病源候论·伤寒结胸候》有云：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也，此由病发于阳而早下之，热气乘虚而痞结不散也。”由于热痞结于中焦胸膈，肺气失于宣通，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃与肺共同参与水液代谢。脾主运化水液之作用，有赖于肺气宣发和肃降功能的协调；肺之通调之职，亦需脾气运化之力才能正常。脾肺功能失常不能运化水湿，水湿聚而生痰，导致痰热并结于胸中阳位，从而出现痰热蕴结证。结胸证有“结甚、结微”之分，顾教授认为本病病证属于结胸证之轻证，临床表现除胸闷、胸痛外，还有大便秘结不通、舌苔黄腻、脉弦滑数等症，遂采用小陷胸汤治疗。小陷胸汤原用于伤寒表证误下、邪热内陷、痰热互结的小陷胸证。最早记录于《伤寒论》第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”及《伤寒论》第141条“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。原方由黄连一两、半夏半升、瓜蒌实大者一枚组成。全方配伍体现了“辛开苦降”的特点：瓜蒌实宽胸散结、润肠通便；半夏燥湿化痰、消痞散结；黄连清热燥湿，故《古今名医方论》认为本方“以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝楼之苦润涤之”。同时现代药理研究表明小陷胸汤在消化系统方面主要发挥抗炎、抗菌、止呕、保肝利胆等功效[5]。

顾教授常配伍紫菀、栀子、淡豆豉，紫菀苦温而润，能通肺气，开泄郁结，栀子、淡豆豉合成栀子豉汤能陈腐解郁热，疏畅清阳之气，三药与小陷胸汤相合共奏清化痰热、肃肺和胃之功。

2 寒痰痹阻——温阳散寒，宽胸化痰，以枳实薤白桂枝汤加减

胸居于阳位，《诸病源候论·胸痹候》提出“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”，胸阳一虚，则寒邪易乘阳位，导致胸中宗气痹而不通，《灵枢·本脏》亦指出“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。胸中宗气被郁，肺宣降失职，津液不布，可凝而为痰，痰浊中阻，气机闭塞，导致痰聚阻气，肺胃同病。顾教授认为本证胸痹之病势由胸部扩展到胃脘两胁之间，而胁下之气又上冲形成胸胃合病，本证型多表现为：胃脘及两胁窄隘不舒，心慌气短，胸部憋闷疼痛，甚则彻及背部，舌质淡红、苔白腻或滑，脉弦。故采用枳实薤白桂枝汤治疗。本方最早记载于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之。”原方由枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、瓜蒌实一枚组成。方中重用枳实、厚朴消痞除满，薤白通阳宣痹散结配伍宽胸理气化痰之瓜蒌实以通阳开痹、宽胸涤痰，桂枝温阳能降冲逆之气。顾教授常配伍芳香化湿之砂仁、豆蔻，二药与枳实薤白桂枝汤相合共奏温阳散寒、宽胸化痰之功。

3 中虚气逆——益气健脾，降逆和中，以厚朴生姜半夏甘草人参汤出入

小陷胸汤与枳实薤白桂枝汤均用于实证，而在枳实薤白桂枝汤方证后，张仲景提出“人参汤亦主之”，人参汤组成：人参、甘草、干姜、白术各三两，以药测证可知，人参汤适用于阳气虚弱、客气冲逆的病证，胸痹有虚、实之分，病程有久、暂之别。寒、湿、痰等病理因素长期并存或久用寒凉疏利容易耗气损阳，人参汤以人参补气扶正、干姜散寒振奋阳气、白术健脾益气、甘草缓中益气。顾教授认为此方偏于补阳，且无行气之药，而在病证中单纯阳虚的证型偏少，通常以中虚气逆证较多，除胸闷胸痛外，还伴有乏力、头晕、纳少、腹胀、便溏、舌质淡、苔薄、脉弦细等，顾教授喜用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗，本方见于《伤寒论》第66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。原方由厚朴半斤、生姜半斤、半夏半升、甘草二两、人参一两组成，仲景用于治疗太阳病发汗后，阳气外泄，脾气亏虚，气机失调而出现腹胀满的一张方子[6]，《内经·藏气法时论》：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之。”厚朴生姜半夏甘草人参汤证病机是脾气不足，气机阻滞，运化失常，从药味组成及剂量看本方寓有“治标宜急，治本宜缓”之意。方中以微苦性温之厚朴为君，行气消胀，除胃中滞气而燥脾；生姜性温而味辛，宣散通阳止呕，行胃中之滞气，半夏辛温、化湿、降逆散结、涤痰，降胃中逆气，两者与厚朴为伍，辛开苦降，温阳行气；甘草与人参补中益气、扶中。顾教授常配伍焦山楂、神曲、炒莱菔子，以酸甘性温之山楂，消一切饮食积滞，甘辛性温之神曲，消食健胃，辛甘而平之莱菔子，下气消食除胀，三药与厚朴生姜半夏甘草人参汤相合，共奏益气健脾、降逆和中之功。

4 胃虚有热——益胃养阴，清热降胃，以橘皮竹茹汤加减

病程日久，出现胸闷，胸痛，呃逆不舒，纳差，口中异味，舌苔少、舌质红，脉细数等表现，顾教授认为此为胃虚有热，以橘皮竹茹汤加减治疗。橘皮竹茹汤出自《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》第23条“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。原方由橘皮二升、竹茹二升、生姜半斤、人参一两、炙甘草五两、大枣三十枚组成，《景岳全书·古方八阵·和阵》指出：“橘皮竹茹汤，治吐利后胃虚膈热呃逆者。”方中性微寒之竹茹配伍辛温之橘皮、生姜理气和胃降逆，人参、甘草、大枣益气补中，以复脾胃升降之职。诸药配伍，补中益气、和胃降逆。顾教授根据橘皮竹茹汤方证特色结合本证型的特点，常配伍百合、乌药，百合甘润微寒，兼能清热，护卫营阴，再配以乌药辛温行气，一温一凉，柔刚相济，润而不滞。二药与橘皮竹茹汤相合，共奏益胃养阴、清热降胃之功效。

5 病案举隅

张某，男，34岁。2019年7月3日初诊。

患者胸闷、胸痛伴反酸反复发作3年，加重1月。经抑酸药物治疗症状缓解但未消失。近1月来，胸痛，牵及后背，胃脘嘈杂，伴烧心，大便2～3日一解，干燥臭秽。予心电图、心肌酶谱、冠脉CT、胸部CT等检查均未见明显异常。舌质红、苔黄腻，脉弦数。胃镜诊断为：反流性食道炎，浅表性胃炎。中医辨证为痰热蕴结。治拟清化痰热，肃肺和胃。处方：

全瓜蒌20 g，竹沥半夏9 g，黄连3 g，桔梗6 g，紫菀20 g，焦栀子6 g，淡豆豉10 g，煅花蕊石15 g，煅瓦楞子15 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。

7月17日二诊：服药后胸闷胸痛明显改善，大便1～2日一解，质软通畅，舌质淡红、苔薄黄腻，脉弦。原方加浙贝母10 g，14剂。服药后胸痛、反酸等症已平，大便通畅，守方续进1个月，复查胃镜：浅表性胃炎。

按语：本案患者以胸闷、胸痛伴反酸为表现，经相关检查心肺均未见明显异常，胃镜示：反流性食管炎，属于食管源性胸痛，我们认为属于“结胸”范畴，以清化痰热、肃肺和胃为法，予小陷胸汤加减治疗。方中黄连、半夏、瓜蒌清热化痰，宽胸散结；栀子、淡豆豉二药相伍乃“栀子豉汤”意，以祛胸中郁热；桔梗、紫菀相伍，以宣肃肺气，体现了脏腑论治，肃肺以降胃；煅花蕊石、煅瓦楞子清胃制酸，护膜生肌；甘草调和诸药。诸药合参，共奏其效。

食管源性胸痛为消化内科常见病症，属于非心源性胸痛范畴，临床发病率较高，且易与心源性胸痛相混淆，需要仔细鉴别，不能漏诊误诊，食管源性胸痛以胃食管反流病为基础，因此有些患者常迁延难愈，有时常规疏肝利胆和胃的方法不能达到预期效果。因此，积极地探讨经方方证，做到经方与时方并重，拓宽经方的运用范畴，将有助于解决此类问题。