张锡纯运用辛温香窜药经验探析

张丰煦 刘维明

（1.山东中医药大学中医学院，山东济南250355；2.济南市中医医院，山东济南250012）

《医学衷中参西录》是近代名医张锡纯的代表著作，对于肉桂、乳香、没药、威灵仙的药物特性，该书均谓之“气香窜”或“温窜”。此类药辛散走窜之力强，一般多用于风寒湿痹、胸痹心痛、经闭痛经、跌打损伤等，而张锡纯在临证中发挥该类药的特有之性，通过合适的配伍，扩大其应用范围，临床取得了显著的疗效。笔者兹就张锡纯灵活运用辛温香窜药的经验探析如下。

1 辛窜以行瘀

1.1 用治肺脏损伤 张锡纯自拟清金解毒汤，“治肺脏损烂，或将成肺痈，或咳嗽吐脓血者，又兼治肺结核”[1]47，方用生明乳香（三钱）、生明没药（三钱）、粉甘草（三钱）、生黄芪（三钱）、玄参（三钱）、沙参（三钱）、牛蒡子（三钱炒捣）、贝母（三钱）、知母（三钱）、三七（二钱，捣细药汁送服），其中出现了辛温香窜药乳香、没药的配伍，且二药用量与其他清热、养阴、祛痰药物相同。

清·喻昌在《医门法律》中言：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气。”清热解毒是肺痈治疗中首当重视的治法，而祛瘀排脓亦是不可忽视的治法。热毒壅聚于肺，热壅血瘀，肺络损烂，血败肉腐成脓。瘀脓不祛，则肺络不通，新血不生，不利于缺损肺脏的愈合。因此张锡纯指出在肺痈的治疗中，“清火解毒化腐生肌之品，在所必需”[1]48。乳香、没药辛窜通络之力强，能行瘀排脓、祛腐生肌。乳香、没药祛腐生肌，常用于跌打损伤、外痈疮疡等外伤疾病，但张锡纯独辟蹊径，将此功效运用到肺脏损伤中同样获得佳效，这对我们治疗内脏损伤有很好的借鉴意义。现代动物实验研究发现给冰醋酸胃溃疡模型大鼠灌服乳香提取物，能提高溃疡再生黏膜结构和功能成熟度，提高胃溃疡愈合质量[2]。

1.2 用治热证喉痹 张锡纯自拟消肿利咽汤，方用天花粉（一两）、连翘（四钱）、金银花（四钱）、丹参（三钱）、射干（三钱）、玄参（三钱）、乳香（二钱）、没药（二钱）、炙山甲（钱半）、薄荷叶（钱半），其中亦出现了辛温香窜药乳香、没药的配伍。

此方为“截喉痈”而设，《黄帝内经·灵枢》载：“痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。”咽喉为肺之门户，又是手太阴经、足阳明经、手少阴经、足厥阴经循行所达之处，外感风温或内伤火热，累及咽喉，热壅血瘀痰凝，发为喉痹，严重者血败肉腐成脓，脓腐不祛则热毒不散，痈肿不消，故张锡纯主张“初起时咽喉之间红肿甚剧，宜用消疮之药散之”[1]423。乳香、没药以其辛窜通络之性，能够发挥消肿、消痈、排脓的作用，虽其性温燥，但张锡纯将其与大剂清热解毒凉血药配伍，“去性存用”，取得良效。贵州名医王聘贤有经验方“喉痈方”治疗急性化脓性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后及咽旁脓肿[3]，方中亦出现乳香、没药与大剂清热解毒凉血药的配伍，可视为张锡纯消肿利咽汤的化裁。

1.3 用治寒火错杂痢疾 张锡纯自拟燮理汤治疗下痢数日不愈，方用生山药（八钱）、金银花（五钱）、生杭芍（六钱）、牛蒡子（二钱，炒捣）、甘草（二钱）、黄连（钱半）、肉桂（一钱半，去粗皮将药煎至数十沸再入）。

张锡纯将这种“下痢数日不愈”痢疾表现称为“滞下”，并解析为“寒火凝结下焦，瘀为脓血，留滞不下，而寒火交战之力又逼迫之，以使其下也”[1]80。方中山药补益脾胃，金银花、黄连清解肠中残余湿热毒邪，牛蒡子滑肠通滞。其中辛温香窜之肉桂，与黄连等量配伍，张锡纯在方解中指出“方中黄连以治其火，以肉桂治其寒，二药等分并用，阴阳燮理于顷刻矣”[1]80。寒火凝结下焦，过用苦寒则加重寒邪之凝滞，残留邪热伏于寒中，故用肉桂以散寒之凝滞，又能借其走窜之力，推动滞留肠中的瘀血、脓血下行，颇为精妙。事实上，在李时珍的《本草纲目》中已有肉桂“治寒痹风喑，阴盛失血，泻痢惊痫”的记载，因考虑肉桂辛热，可能助邪动血，少有医家应用于痢疾的治疗，而张锡纯抓住了滞下型痢疾寒热错杂、恶血留滞不行的关键点，应用肉桂与清热解毒药、清热燥湿药配伍，取得了寒热平调、祛瘀通滞的佳效。现代体外实验研究亦证实肉桂对大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌有明显的抑菌作用[4]。

1.4 用治气血虚弱痿证 张锡纯自拟振颓汤治疗肢体痿废，方用生黄芪（六钱）、知母（四钱）、野台参（三钱）、于术（三钱）、当归（三钱）、生明乳香（三钱）、生明没药（三钱）、威灵仙（钱半）、干姜（二钱）、牛膝（四钱）。另外，干颓汤、补脑起痿汤、加味补血汤等治疗气血虚弱痿证的验方中均出现了乳香、没药与黄芪、当归的配伍运用。

张锡纯提出“因气血虚者，其经络多瘀滞，此于偏枯痿废亦颇有关系”[1]194，气血亏虚，无以推动血行，则血痹阻于肢体经络，不能濡养肢体肌肉筋脉，发为痿证。在治法上，张锡纯“以补气之药为主，以养血之药为辅，而以通活经络之药为使”[1]396。辛窜药通络，瘀血得开，新血自来，肌肉筋脉重新得到阴血的濡养，则痿废恢复可期。据此，张锡纯在黄芪、人参、当归、白术补益气血的基础上，大胆运用辛温香窜之乳香、没药、威灵仙作为使药，开瘀滞，通达四肢筋肉筋脉，加强补气养血药之作用，补而不滞，并配伍知母以缓和辛温燥烈的药性。这提示我们，辛温香窜药虽有耗伤气血之弊，但经过对病机的全面认识和谨慎的配伍之后，依然能够用于气血虚弱病证。

2 辛窜以理肝

肝为刚脏，性条达，主疏泄，肝气升发，能推动一身气血的通畅运行。肝性恶抑郁，逆其条达之性则可导致多种疾病，一身气机和血运的失调为常见的表现。张锡纯深谙《黄帝内经》中的“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”理论，创新性地运用了辛温香窜药，借用其雄厚的香窜之性，顺应肝之条达，恢复肝主疏泄的功能，进而促进一身气血调和。秘红丹、升肝舒郁汤、理郁升陷汤、曲直汤等张锡纯自创的舒肝方剂中，均有辛温香窜药的使用。

秘红丹治疗“肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血、衄血及吐衄之证屡服他药不效”[1]56，方用川大黄（一钱细末）、油肉桂（一钱细末）、生赭石（六钱细末）。明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中提出了著名的“治吐血三要法”，即“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”“宜降气不宜降火”，秘红丹的组方正合此思路。血病为急，张锡纯选用大黄、赭石，力专下行降胃气以遏制血之逆行，妙在配伍辛温香窜之肉桂，且用量与大黄相同。肉桂辛窜之性，助肝气疏泄，肝气舒畅则有利于胃气的和降，体现了“用辛补肝”的思路。过用苦寒沉降则伐肝败胃，而肉桂辛散甘热之性缓和了大黄苦寒沉降之性，避免了不恰当的“伐肝”与“降火”。三药相伍，以降气为主，升中寓降，寒温相济，性平和而效专。

升肝舒郁汤“治妇女阴挺，亦治肝气虚弱，郁结不舒”[1]218，方由生黄芪（六钱）、当归（三钱）、知母（三钱）、柴胡（一钱五分）、生明乳香（三钱）、生明没药（三钱）、川芎（一钱五分）组成。《灵枢》载肝足厥阴之脉“环阴器，抵小腹”，据此，张锡纯认为“阴挺自阴中挺出，形状类似筋之所结，病之原因为肝气郁而下陷无疑也”[1]218。肝气郁结，失于升发而下陷，肝之筋脉无法维系子宫的位置，发为“阴挺”。张锡纯在方中用黄芪、柴胡以补充和升发肝气，配伍了乳香、没药、川芎三味辛温香窜药，用辛补肝，化肝之郁气，为肝气疏泄提供了强大的动力，并以当归、知母养肝之阴血以补肝体，保障辛温香窜药发挥持久的作用，避免其伤阴动血之弊。

肝气虚弱，疏泄失职，肝气、肝血郁而不外达，肝气失于推动与温煦，肝血无以濡养脏腑百骸、肌肉筋脉，则诸症遍生，如怕冷、四肢乏力、懈怠、不耐疲劳、夜寐不安、头晕眼花、胆怯抑郁、筋脉挛缩、胸胁及少腹隐痛等[5]。治当补益肝气，同时重视恢复肝疏泄之职。张锡纯曾治天津陈氏“操劳过度，遂得胁下作疼病”[1]596，该患者症状迁延不愈，病势渐增，并伴有精神昏愦。前医治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效，其脉“左部微细，按之即无，右脉似近和平，其搏动之力略失于弱”[1]596。操劳过度，劳则耗伤气血，另结合其症状及脉象，可判断该病的病位在肝，证属气血虚弱。因肝气虚弱，疏泄无力，肝络失和，又因肝之阴血亏耗，肝络失养，故发为胁痛。张锡纯治之以黄芪五钱补益肝气为主，配伍辛温香窜之乳香三钱、没药三钱、川芎二钱，融化肝气之郁，合用麦芽以舒肝，以当归、杭芍、玄参滋养肝之阴血，缓和温燥之性。患者服药4剂后“胁疼已愈强半，偶有疼时亦不甚剧”[1]597，继之调养渐愈。张锡纯借此医案提示我们，治疗肝气虚弱固然当以补益肝气为主，但不可忽视肝条达之性，应当配以疏肝之法。肝气虚弱已累及肝气疏泄，若纯用补益，则越补越滞，需用辛香窜动之药开郁助肝气舒畅。

3 辛窜以利水

张锡纯自拟宣阳汤，治“阳分虚损，气弱不能宣通，致小便不利”[1]64，方用野台参（四钱）、威灵仙（钱半）、寸麦冬（六钱，带心）、地肤子（一钱）；又自拟温通汤，治“下焦受寒，小便不通”[1]66，方用椒目（八钱，炒捣）、小茴香（二钱，炒捣）、威灵仙（三钱）。

下焦阳分虚损或感受寒邪，皆影响到下焦的气化宣通功能，而水液自下焦排出，正赖下焦气化宣通之动力，气化宣通不畅则小便不利。张锡纯认为威灵仙“温窜之力，化三焦之凝滞，以达膀胱，即化膀胱之凝滞，以达溺管”[1]66。两方均用到辛温香窜之威灵仙，借其温以助祛下焦之寒，借其辛窜之力以助通小便。张锡纯曾运用此配伍思路治疗一患者“晚饭之后食梨一颗，至夜站岗又受寒过甚，遂致小便不通”[1]610，自觉下焦疼甚且凉甚，西医曾予导尿法，“初虽稍利，继则小便仍不出”[1]610，其脉弦细沉微，治用党参、椒目、附子、肉桂、干姜、小茴香温补下焦阳气，以当归之甘温滑润而助利水，配伍辛温香窜之没药、威灵仙，患者服用一剂即小便通下，服至三剂“腹疼觉凉全愈，脉已复常”[1]610。

张锡纯在两方中均未用茯苓、猪苓、薏苡仁、车前子等利水药，而书中未明言其原因。笔者认为下焦的水液赖下焦阳气分别清浊，其清者经蒸化而升腾布散，其浊者成为尿液排出体外，由于下焦寒滞影响，下焦阳气失于蒸化，治疗则以助阳升清为要，清升则浊自降，辛温香窜之品正与治疗的方向相合。淡渗利水、甘凉利水之品看似能针对其主症，但性偏下行，实则与治疗的方向相反。

宋代官修药典《开宝本草》载威灵仙治“腹内冷积”“膀胱宿脓恶水”，但后世鲜见医家的相关应用。选用威灵仙配伍其他温阳补气宣通药物治疗寒滞小便不利，是张锡纯的一大特殊用法，也提示我们，对于下焦与“寒滞”有关的多种疾病，辛温香窜药或许有广泛应用的潜力。

4 注意炮制与煎煮法

要使辛温香窜药发挥特殊作用，首先要想办法充分摄取和保留其药性。张锡纯认为乳香和没药“最宜生用，若炒用则流通之力顿减”[1]313，制作散剂应“生轧作粗渣入锅内，隔纸烘至半熔，候冷轧之即成细末”[1]313；张锡纯认为肉桂“气味俱厚，最忌久煎”[1]313，“去其粗皮，而以整块入煎”[1]18。现代药理实验结果与张锡纯的观点有所不同。张振凌等[6]通过实验证明，乳香的抗炎成分11-羰基-β-乙酰乳香酸，在清炒品和醋炙品的含量较生品有升高的趋势。钱冬女等[7]综合分析实验结果和其他因素，认为肉桂切丝炮制直接后下5 min的煎煮方法效果最好，能获得比块状肉桂更高的桂皮醛提取率。笔者认为，张锡纯的观点是基于“辛窜”药性的特点，此类药物的辛香窜动之性易于在炮制和煎煮过程中散失，故应通过“生用”或者“整块入煎”等方法尽可能多地保存，而现代中药药理学实验研究更多针对的是药物作用于人体的活性成分，与传统中药药性理论不属于同一范畴。张锡纯的观点本质上与现代并不冲突，都具有重要的参考价值，值得我们进一步研究。

5 结语

总结张锡纯活用辛温香窜药的经验，不难发现，其应用均不脱离此类药“辛散能行”的特点。辛温香窜药力过强易耗气、伤阴、动血，故张锡纯控制其用量不超过三钱，并且将其与甘温补气养血药、甘凉养阴药、苦寒清热药配伍，缓和其燥烈之性。另外还应注重炮制和煎煮方法，尽可能多地保存药力。张锡纯不拘于前人的经验之谈，在遵循药性理论和配伍规律的基础上，对中药的临床应用进行大胆创新，拓展了中医临床的思路。