高红勤补虚泻实治疗失眠经验拾要

徐 丹

（南京中医药大学附属太仓市中医医院，江苏太仓215400）指导：高红勤

失眠是因入睡困难、睡眠维持困难及睡眠深度不足导致患者白天精神不集中、效率低下及学习、工作及社交能力下降的一种疾病。目前因睡眠问题前来就诊的患者日益增多，严重的患者甚至无法正常生活。

高红勤，江苏省名中医，全国基层名老中医药传承工作室建设项目专家，从医30余载，笔者侍诊于侧，见其治疗长期反复失眠的患者经验丰富。高师认为本病多因虚实夹杂所致，常采用补虚泻实、调整脏腑功能之法，取得了良好的疗效，现介绍经验如下。

1 辨明病位，调整脏腑

高师认为失眠患者的治疗重在通过补虚泻实之法来调整脏腑功能，功能正常则精神平和而寐安。在调整脏腑功能时，需注重整体观念。她认为失眠病位在心，而与肝、脾、肾之关系密切，临证处方时尤其需要关注这四脏的功能。高师认为引起失眠的病理因素很多，饮食、情志、劳倦内伤甚至外感邪气等均可导致睡眠节律、睡眠质量改变。从发病机制来说，失眠无外乎虚与实，尤其长期睡眠不佳、病情反复的患者，多以虚实夹杂者多见。虚者为阴虚、气虚、血虚，实者为气滞、痰浊。病程短者多见实证，辨证以肝郁气滞及痰热扰心为主。病情经久不愈者多见虚证，辨证以阴虚火旺、气血不足多见，常见老年人及劳倦久病者。气滞、痰浊的产生与心、肝、脾、肾功能失调有关，高师在处方时根据病程及病理因素特点，采用补虚泻实的方法，从整体出发调整脏腑功能，从而达到精神平和、睡眠安稳的目的。在调整脏腑功能方面，主要从以下四个方面考虑。

1.1 疏肝理气，条畅气机 肝主疏泄，条畅气机，肝的生理功能正常对调节睡眠有重要的作用，气血的正常输布、运行均有赖于肝。肝藏血，各种情绪异常、郁闷烦躁则易肝气郁结。肝气郁滞则疏泄无度，导致血不归肝，则其舍魂之功能亦受到影响，心神受扰而不寐。胆为肝之腑，胆气不足则神不安而不寐。高师在治疗因情志致病的失眠患者时，重在疏理气机，当患者出现不寐伴有胸闷胀、善叹息，为肝气郁滞，多予柴胡舒肝散、逍遥散加减治之；伴有性情急躁、口干口渴、面红目赤、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦数时，为肝郁实火，常予龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减治之，同时辅以甘麦大枣汤。善于使用甘麦大枣汤治疗因情志引起的失眠也是高师临证经验之一[1]。

1.2 健脾化痰，气血同治 脾为后天之本，主运化、主统血。脾之生理功能正常，则气血生化有源，方能濡养心神而寐安。忧思竭虑、饮食不节或体虚劳倦等损伤脾胃，其气化功能受损，气血津液运化失常，津液留滞，痰浊内生，痰蒙清窍，脑窍不净而不寐；脾气虚弱，气血生化无源，心神失养而不寐。故治脾重在健运化痰及补益气血。就痰浊内阻而言，高师认为需辨痰湿与痰热方可处方用药。不寐伴有胸闷痰多、恶心噫嗳、心烦口苦、头晕头重而目眩、舌苔黄腻、脉滑数，为痰热内扰，予温胆汤治之；不寐伴有四肢困倦、乏力、呕吐痰涎、便溏、舌苔白腻、脉濡或滑，为脾失健运导致的寒湿之痰，予二陈汤加减治之；不寐伴有多梦、心悸健忘、神疲乏力、面色无华、舌淡苔薄白、脉细，多气血不足，常予归脾汤加减治之。

1.3 滋肾固本，调和阴阳 肾为先天之本，其生理功能在于主藏精，主人体一身之阴阳。肾精充足则脑髓得养而寐安。肾阳有温煦、推动之功，阳气充沛，则可推动脾胃之运化功能正常，气血旺盛而心神得养；肾阴有滋润濡养之功，上济于心而心火不旺，心肾相交而夜寐安。高师认为老年失眠患者多肾阴亏耗，或久病之人素体虚弱，肾精不足，阴液损伤，水火不济，或五志过极，火热内生，炼液伤津，均致阴液不足，阴虚火旺，热扰神明而不寐。患者临证可表现为心烦不寐、头晕耳鸣、腰酸膝软、健忘、口干少津、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等，高师多从心肾阴虚论治，常予知柏地黄汤、六味地黄汤、百合地黄汤、百合知母汤、酸枣仁汤等治之。

1.4 宁心安神，兼顾他脏 心为五脏六腑之主，主血脉，主藏神。人体精神活动正常有赖于心气安定。高师认为因心之功能异常所导致的失眠与肝、脾、肾密切相关，且以虚证为主，以心血不足及心阴不足多见。如郁怒伤肝，肝气不舒，气机运行不畅，母病及子累及于心，导致心神失养而不寐；肝气乘脾、忧思、饮食伤脾，均可使脾失健运，生化受制而气血生化乏源，子病及母累及于心，心失濡养而不寐。肾阴亏虚，不能上济心火，心阴耗伤，心火上炎，扰动清空，神明不安而不寐。故治心重在调整相关脏腑功能，使心神得养而寐安。此类患者高师常以酸枣仁汤及归脾汤作为基础，结合疏肝理气、健脾助运、滋阴养血等法治疗。

2 病案举隅

龚某，女，53岁。2019年8月12日就诊。

主诉“眠差3月，乏力5 d”。患者3月前因建房问题与家人发生口角，后出现心悸不舒，入睡困难，神倦乏力，胸闷明显，纳可，小便正常，大便干结，2～3日一行。舌暗淡苔薄白，脉弦细。辨证肝郁血虚，心神不宁；拟疏肝理气，健脾宁心；方拟柴胡疏肝散合甘麦大枣汤加减。处方：

醋柴胡5 g，当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，党参10 g，夜交藤30 g，制黄精30 g，淮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草5 g。7剂，日1 剂，水煎，分2服。

8月19日二诊：患者睡眠好转，精神渐振，舌嫩红苔少，脉弦。上方加酸枣仁10 g、柏子仁20 g。7剂。

8月26日三诊：近日子女均离家，夜间看电视较多，睡眠欠实，动辄多汗，气短，活动少，大便仍2～3日一行，腹舒。舌嫩红苔少，脉细弦。此乃气阴两虚、阴虚火旺，治当滋阴泻火、固表敛汗。予当归六黄汤合甘麦大枣汤加减治疗。处方：

生地黄10 g，熟地黄10 g，当归10 g，生黄芪20 g，黄连5 g，黄柏10 g，黄芩10 g，生白术10 g，防风5 g，川楝子10 g，浮小麦30 g，炙甘草5 g，红枣10 g。7剂。随访药后睡眠正常。

按：高师认为本案患者与人争吵后失眠属典型的情志致病。郁怒伤肝，肝之疏泄功能受损，肝郁气滞，肝失调达，气郁化火，上扰神明，心血被耗，心神失养而不寐；患者肝气郁滞为本，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，忧思过度，脾气渐虚，逐渐出现神疲乏力，脾主四肢肌肉，脾虚则神倦乏力；脾虚血少则大便干结；舌暗淡乃血虚血瘀之征。遵《内经》“木郁达之”之旨，治当疏肝理气，故以柴胡疏肝散合甘麦大枣汤加减治疗。方中柴胡疏肝解郁；川芎、赤芍活血，且川芎为“血中气药”，善行气，二药合用可助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血之效；当归、白芍养血活血柔肝；茯苓、白术、党参健脾益气；黄精补气益精；甘麦大枣汤养心安神、和中缓急；夜交藤宁心安神。二诊患者睡眠渐好，精神渐振，舌嫩红苔少，脉弦，考虑存有阴虚之象，故予酸枣仁、柏子仁养心补肝，宁心安神。三诊时因子女离家，心情不舒，夜间看电视较多，睡眠又欠实，动辄多汗，气短，辨证属气阴两虚、阴虚火旺。方中当归养血，生地、熟地滋肾养阴，三药合用，滋阴养血，可上制心火，共为君药；水不济火，火热熏蒸则多汗，虚热上扰心神而寐不安，故以黄连清泻心火，黄芩、黄柏清热除烦，养阴泻火；阴虚内热，耗气伤津，气虚不固表，则汗出过多，故佐以黄芪益气，并与生白术、防风合用，乃玉屏风散益气固表止汗；川楝子疏肝理气；甘麦大枣汤养心安神。诸药合用可滋阴养心、益气固表，汗出止、睡眠安。

3 结语

失眠一证病机复杂多变，病情易反复，高师反对过多使用重镇安神之品，认为此类药物多苦寒，常服则损伤脾胃，易使疾病从寒化、从虚化。高师论治失眠，多从气血阴阳辨治，分清虚实，补虚泻实、调和阴阳，使阴平阳秘则精沛神安。高师嘱吾等弟子，临证时务必仔细询问病史，细查病因，处方时不可堆砌安神药物，需从整体出发，注重脏腑之间的相互关联，注重生克制化及疾病传变，明辨致病因素，辨明虚实，补虚泻实，总以调节脏腑阴阳平衡为大法。