于红娟从五脏论治女性围绝经期综合征经验探析

梁春云

（南京中医药大学，江苏南京210029）指导：于红娟

妇女在自然绝经前后，因肾气衰、天癸竭，阴精不足、心肝失养而出现月经紊乱或绝止、烘热汗出、头晕耳鸣、烦躁不安、心情忧郁、心烦失眠、神疲乏力等症状，称为更年期综合征（又名围绝经期综合征）[1]。有关围绝经期概念的描述最早可追溯至《素问·上古天真论》，其原文记载“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，围绝经期女性正处于七七之年，脏腑机能逐渐减退，天癸渐竭，肾气虚衰，肾之阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾等脏，出现月经紊乱或闭经，随之出现烘热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣及情志不宁等症状。中医称之为“经断前后诸症”。根据本病临床表现，也常归属于“百合病”“脏躁”等范畴。张仲景在《金匮要略》中提到“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，认为本病乃心之气阴不足所致，故以浮小麦为君药养心阴，去烦除热；以甘草为臣药补心气，和中缓急；以大枣为佐使药补中焦脾胃。三药合用，温润平和，共奏健脾养心之功，成为后世治疗围绝经期综合征的名方。

吾师于红娟为南京市名中医，师从国医大师夏桂成教授，从事临床工作30余年，学验俱丰，尤其在治疗围绝经期综合征方面有独到的见解。她认为，从中医学整体观念来看，人是一个有机的整体，任何一个脏腑的病变均可导致其他脏腑功能的失调而变生他病，临证从五脏论治围绝经期综合征，多获佳效。现将其经验介绍如下。

1 从“肾”论治

《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半。”国医大师夏桂成认为肾气虚衰是更年期综合征发病的前提和基础[2]。围绝经期女性正处七七之年，肾气渐衰，肾精亏虚，天癸渐竭，冲任气血不足，不能按时下注于胞宫故而出现月经紊乱，久之则经血无源而闭止。发病初期多以肾阴不足为主要表现，症见五心烦热、潮热盗汗、口干口燥、舌红少苔、脉细数等，临床多选用六味地黄丸加减，兼有气短自汗、倦怠乏力、食纳欠佳、小便频数等气虚表现者，酌加太子参、生黄芪、炒白术、炒白芍等益气健脾之品；若肾水不足，不能上济心火，心火偏亢，心肾不交可出现心烦失眠、心悸怔忡等症，治疗常在滋阴补肾的基础上酌加莲子心、黄连、合欢皮等以清心火，安心神。肾阴不足，若阴损及阳，可出现畏寒肢冷、面色不华、小便清长、舌淡苔白、脉沉迟等肾阳虚的表现，于师认为治疗此类阳虚病人，应慎用峻补，盖大辛大热之品易耗伤精气，此即“壮火食气”，故临床善用淫羊藿、巴戟天、续断、紫石英、阳起石、桑螵蛸等平补之品，以图“少火生气”。对于重度围绝经期综合征的患者，多有阴阳两虚的表现，于师常用二仙汤加减，此方阴阳并补，温而不燥，寒而不滞，寒热并用，可平调阴阳。

2 从“心”论治

心为君主之官，主血脉。《素问·五脏生成》记载：“诸血者，皆属于心。”妇女以血为用，人身血液的生成与运行需要心气的推动和濡养，若心血不足，心失所养，心之气血两虚，久而可致心阳不振，温煦推动乏力，瘀阻心脉可出现心悸不安、气短、胸痛等表现。在治疗上，于师常选用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花活血化瘀，当归、生地黄补血活血，赤芍、川芎活血行气，枳壳、桔梗一升一降，宽胸行气，酌加太子参、生黄芪等以益气行血，寓气行则血行之理。《丹溪心法》云“心之所藏，在内者为血，发外者为汗，盖汗乃心之液”，心火动则汗液外泄，围绝经期女性大多会出现潮热、汗出等症，此类患者往往有心情烦躁、夜寐欠安等心火偏亢的表现，火亢于上，水亏于下，心肾不交则出现盗汗、五心烦热、腰膝酸软等症。再者，心藏神，《黄帝内经》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心神对外来刺激的反应因人而异，在绝经前后，阴阳失衡，气血波动较为明显。初期以肾阴不足为主，阴虚火旺，心火上炎，神明受扰可出现焦虑、紧张、烦躁、失眠等症，若进一步伤阴耗血，神窍失养可出现情绪淡漠、头晕健忘甚至自罪自责等抑郁症的表现[3]。治疗此类围绝经期精神情绪障碍的患者，于师往往擅从心论治，治疗总以清心火、补心气、安心神为主，辅以滋阴益肾，治疗常选用甘麦大枣汤合滋肾清心汤加减，以莲子心、黄连清心火，钩藤、紫贝齿宁心安神，浮小麦益心气、养阴敛汗，熟地、山萸肉、山药滋补肾阴，心肾合治以治心为主。兼肝经气火偏旺者，可酌情加用川楝子、栀子以清心肝气火；心神不宁，烦躁明显者可加茯苓、龙骨、牡蛎镇心安神；心血不足，心失所养，可加酸枣仁、远志、龙眼肉等补血养心。

3 从“脾”论治

《证治准绳》记载：“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”肾为先天之本，围绝经期女性天癸渐竭不可逆转[4]。脾为后天之本，气血生化之源，又为气机升降之枢，其重要性不言而喻，且先后天相互影响，故可通过补后天以资先天。《黄帝内经》有“脾为孤脏以灌四傍”的论述。张景岳认为：脾土为万物之本源，主运化水谷，并且将其转化为津液营养以灌溉机体及其他四脏，故脾健则四脏皆善，脾伤则四脏亦损。围绝经期女性经历了经、孕、产、乳等过程，数伤气血，加之其特定的年龄阶段，易劳神思虑，损伤脾气，影响脾胃的运化功能。初期表现为月经渐少、头晕、倦怠、乏力等症，治疗上于师往往选择四君子汤，酌加生黄芪、太子参、当归等益气养血之品。其次，脾主升清，《内经》曰：“清气在下，则生飧泄。”对于脾气虚，清阳不升而出现的便溏、泄泻等症，于师常选用补中益气汤加减。再者，脾主升举内脏，对于围绝经期女性出现阴道前后壁脱垂、子宫脱垂等症者，常需从脾论治，临证于师多予以自拟益气固脱方加减，方中太子参、生黄芪大补脾胃之气，枳壳、升麻、诃子升举阳气兼酸敛收涩，续断、桑寄生、山萸肉滋补肝肾。全方先后天同补，共求益气升提之功。若脾气虚日久，推动无力，津液不能正常输布，易于生湿生痰，从而出现头晕目眩、纳差神疲、呕恶痰多等痰浊阻滞、清阳不升之症，此时治宜健脾化痰为主，于师多以半夏白术天麻汤、苍附导痰丸加减，酌加薏苡仁、炒扁豆等以健脾利湿。若素体脾虚或嗜食寒凉或气虚日久伤及脾阳，致脾阳不足，症见腹胀纳少、大便溏泻、口淡喜热饮、四肢不温者，多使用理中丸加减以温补脾胃。

4 从“肝”论治

叶天士提出：“凡女子以肝为先天，肝阴不足，相火上燔莫制，根本先亏也。”《血证论》记载：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝藏血，主疏泄，围绝经期女性往往情绪急躁易怒，于师基于多年的临床经验，认为更年期综合征的发病虽以肾虚为本，但与肝气郁结密切相关，且多数围绝经期女性在发病之初缺少主动就医意识，就诊时往往肝经郁火明显，临床多表现为烦躁易怒、口干口苦、失眠多梦、两胁胀痛等症，治疗总以“木郁达之”为原则，多选用柴胡疏肝散加减，酌情加用川楝子、广郁金以增强清肝泻火之力，熟地黄、山药、山茱萸等药以滋肾养阴，以求“滋水涵木”。若郁火日久，暗耗肝血，伤及肝阴以致阴虚火旺者，多加用百合、生地黄以滋阴清热。若兼有头晕头胀，眩晕耳鸣、面红目赤等肝阳上亢症状者，则选用天麻钩藤饮加减。此外，肝脏有辅助心神进行情感和思维等精神活动的作用。若肝气升发不足，疏泄失常则会导致精神、情志发生异常[5]。治疗在清心安神的基础上佐以柴胡、白芍、川芎等疏肝柔肝之品，往往收效颇佳。

5 从“肺”论治

《黄帝内经》曰“百病皆生于气”，又曰“诸气者，皆属于肺”。肺居膈上，为阳中之阴，其气自右而下主肃降。肝居右，为阴中之阳，其气自左而上主升发。肝左升，肺右降，共同完成气机的升降出入。于师认为肺气不降也是导致气机升降失常的重要因素，此类更年期患者往往伴有咽痒、咳嗽咳痰、右侧头痛、大便不畅等症，其舌尖部有凸起之象，此为辨别肺气不降的重要舌象，在治疗时于师常在疏肝理气的基础上配伍细辛、杏仁以宣降肺气、调节气机。此外，肺朝百脉，主治节，主通调水道，《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃所运化的水谷精微需要通过肺气的宣发布散而输布全身，再通过肃降，将津液向下向内布散，下输于肾而成为尿液的生成之源。若肺之宣发肃降功能失常则导致津液代谢障碍，出现水湿内停之证。因此，于师在治疗围绝经期综合征伴有食欲不振、大便黏腻、四肢沉困等内湿症状明显的患者时，在健脾利湿的基础上少佐桔梗、杏仁等宣肺利气之品往往疗效显著。此所谓“肺主一身之气，气化则湿亦化也”。再者肺与心同居上焦，具有助心行血的作用，若肺气不足，易导致心血瘀阻，出现心悸胸闷、胸部刺痛、咳嗽气喘、乏力自汗等症，治疗应以补肺益气为主，兼活血化瘀，方用补肺汤加减，药用黄芪、党参、五味子、丹参、川芎等。

6 病案举隅

陈某，女，44岁。2019年3月20日初诊。

主诉：停经伴潮热、汗出3月余。患者既往月经规律，23～27 d一行，7 d净，量中等，色暗红，无血块，无明显腹痛，经行腰酸明显，无经前乳房胀痛，LMP：2018年12月8日，7 d净，量色质如常，刻下：停经93 d，带下量不多，色透明，无阴痒及异味，潮热汗出时作，每日发5～6次，平素易双目干涩，自觉怕冷，腰背酸痛明显，伴手足心发热，无口干口苦，无胸闷心慌，纳可，夜寐欠佳，二便调。舌质淡、苔白，脉沉细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸症（阴阳两虚证）。治以温肾阳，补肾精，调冲任。方选二仙汤加减。处方：

仙茅10 g，淫羊藿10 g，知母10 g，当归10 g，巴戟天10 g，生黄芪10 g，太子参10 g，续断10 g，桑寄生10 g，陈皮6 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，鸡血藤15 g，阿胶6 g（烊化）。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

4月2日二诊：患者诉服上药8剂后月经来潮，近期潮热汗出较前明显好转，LMP：2019年3月27日，7 d净，量中，色红，无血块及痛经，腰酸，经前无乳房胀疼。刻下：经周第8天，未见明显带下，纳寐一般，大便干结，2～3 d一次，小便可。舌质淡紫胖大、边有齿痕、苔白，脉沉细。治以健脾补肾，调补阴阳。方选归肾丸合参苓白术散加减。处方：太子参10 g，茯苓10 g，茯神10 g，当归10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，肉苁蓉10 g，柏子仁10 g，续断15 g，桑寄生10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，陈皮6 g，生黄芪20 g，熟地黄10 g，砂仁5 g（后下）。12剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

4月16日三诊：患者诉近期未出现潮热汗出症状，无明显腰酸，食欲尚可，食后自觉胃胀，手心发黄，怕冷及手足心热较前明显缓解，夜寐可，二便调，舌质淡紫、苔白，脉沉细，上方去肉苁蓉、柏子仁、熟地、砂仁，加炒白扁豆10 g、枳壳10 g、广木香10 g、淫羊藿10 g、干姜3 g。服法同前。继续服用12剂，诸症皆除。

按：初诊时患者少言寡语，潮热汗出，兼怕冷与手足心热并见，患者年逾四十，阴气自半，天癸将竭，肾之阴精不足，则肾气无以化生，日久累及肾阳，肾阳虚不能维系肾阴，阴阳失衡而致阴液外泄，发为汗出。故以二仙汤加减以平调阴阳，佐以健脾益气之品以助中焦化生气血。二诊时患者潮热汗出明显好转，月经来潮，但出现大便干结，此时便干非中焦燥实之症，乃患者脾肾不足所致，故应慎用峻下之药，予肉苁蓉、柏子仁益精养血、润肠通便。三诊时患者潮热汗出已不明显，大便正常，故去肉苁蓉、柏子仁，但脾胃之气仍尚弱，故去滋腻碍胃之熟地、砂仁，改用淫羊藿合续断、桑寄生平补肝肾，加用炒白扁豆、枳壳、广木香以理气健脾，少佐干姜以温中，后患者五脏逐渐调和，故逐渐痊愈。本例患者虽以潮热、汗出为主症，但处方未用一味收涩敛汗之药而汗出自止，患者汗出为标，肾之阴阳失衡为本，治当调补阴阳、补肾健脾，阴阳平衡则诸症自除。临证要时时以谨察病机为根本，切不可见汗止汗，贻误病情。

7 结语

围绝经期是妇女一生中必经的一个阶段，绝经前后最明显的变化就是卵巢功能的衰退，继而出现血清雌、孕激素水平下降，导致下丘脑-腺垂体-卵巢轴的平衡功能紊乱，从而引起以内分泌失调为主要表现的一系列躯体精神症状，具有一定的复杂性和难治性。于师认为围绝经期综合征虽总体以肾虚为本，但其发病与其他四脏密切相关，并受情绪、压力、生活环境等因素的影响。临证时，于师谨守中医学天人合一与五脏一体观的思想，认为围绝经期综合征的发生非单一因素所致，注重五脏相关的生理特性，处方用药加减灵活，不仅重视调补心肾，也时时不忘顾护脾胃，调理肝肺，同时常辅以心理疏导，指导生活调摄等综合治疗，临证用药从整体出发，辨证论治，疗效确切。