从脾胃升降论治口疮

王忻彤 任顺平

（1.山西中医药大学，山西太原030024；2.山西中医药大学附属医院，山西太原030024）

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气的升降出入维系着人体的生命活动。脾胃居于中焦，连通上下，是全身气机升降的枢纽，若脾胃升降失调，则易出现气机升降反作的病理状态，如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生胀”。东汉·张仲景创五大泻心汤，以辛开苦降为法专调脾胃升降[1]；金元·李东垣重视甘温升阳法通运脾胃[2]；清·叶天士主张脾胃分治，认为“脾宜升则健，胃宜降则和”[1，3]；清·黄元御以“土枢四象”强调脾胃的中心枢纽作用，并以“左升右降”构建了脏腑“一气周流”的升降模式[4]。结合以上脾胃升降理论，我们认为口疮生于上，总因“火”而起，除了外受风热之邪，究其内因在于脏腑气机不通，所谓“气有余便是火”，气机郁滞生火，火燎于上而生疮。脾胃升降失常，“滞”从中生，是火热病邪产生的根本原因，故治疗应以脾胃为中心，以恢复脾升胃降为目的，实则苦寒通滞降胃，虚则甘温通运升脾，虚实夹杂则辛苦并用以求升降平衡，如清·高士宗所言“……中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通……无非通之之法也”，中焦脾胃升降平衡，邪无可留则口疮自消。

1 脾胃为本，火由滞生

临床中常见的内伤口疮无非责之于饮食失宜和情志失畅。有素嗜辛辣者，火热生于胃之燥土并循阳明经环夹口唇上炎；当今饮食结构改变，过多的酒食肥甘使食阻气滞，胃不降浊，日久累及脾失健运，郁生湿热，上蒸浸溃成疮；或因压力、焦思、劳倦等，使脾气下陷，太阴虚火上行。

脾胃中焦是沟通上下之枢纽，人体气血阴阳能够通畅运转有赖于脾升胃降运化有度。清·黄元御云：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”，脾胃本身的升降有序是五脏运转平衡的基础。再者，口唇乃胃纳脾运的第一门户，脾胃经脉均循行于口周内外，口与脾胃存在密切的生理联系，《四圣心源·口病根源》言：“口病者，足阳明之不降也……清升浊降，则口唇不病，病者，太阴己土之陷而阳明戊土之逆也”，食滞、湿滞或虚郁中焦均可郁生内火，初起多属胃之实火，久而胃病不降则脾亦不升，脾虚气陷虚火中生，火性上灼使局部生疮，故口病与脾胃升降失常直接相关。

2 通滞祛邪，明辨虚实

根据口疮的起病缓急、颜色、形状及患者全身症状等，就诊于脾胃病科的口疮患者临床常见胃热炽盛证、脾胃湿热证、脾胃气虚证。

2.1 胃热炽盛，治以苦寒通降 新生溃疡甚达数十处，形小而深，疮面局限，局部高突焮红灼热，疼痛难忍，伴有口气热臭，喜冷恶热，大便干结，舌红苔黄，脉数。常见于形体偏瘦、素多食或喜辛辣的中青年男性，宜清胃泄浊、降火通腑，方用清胃散加减。黄连苦寒泄浊，直折上冲之火气，伍升麻透散郁热，苦降与升散同施，共助胃火消退；丹皮、生地甘寒凉血，合当归养血益阴，同促疮面愈合；陈皮，《本草纲目》称：“其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”，其味辛能助升麻升散郁火，性温可调和方中凉降药物而畅活气机，使升降互济。

2.2 脾胃湿热，治以辛通苦降 口疮反复缠绵，疮面色红，或覆有黄白假膜，伴口苦，脘腹痞闷，时感体倦，大便不爽，舌淡红苔黄腻，脉滑数。治宜燥湿清热、健脾通运，以柴平汤化裁治疗。脾本湿土，极易受湿阻困，湿热胶结，不可速效而愈，应苦辛并用，分消湿邪以孤热。方中柴胡、黄芩一升一降，开郁清火；半夏、厚朴辛通苦燥，降逆畅中；藿香、佩兰辛香上行，辟散湿浊；黄连苦泄疗疮；太子参清补益脾。全方辛温升散与苦寒泄降合用，平调气机升降，运化脾湿与清退胃热兼顾，共助脾胃清升浊降。

2.3 脾胃气虚，治以甘温通运 疮面淡红散漫，形大而浅，疼痛不甚，经久不愈，伴气力短少，食少，便溏，舌淡有齿痕，苔薄白。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，主生化之源。”此证型常以女性患者多见，以益气健脾、甘温除热的补中益气汤为基础方。炙黄芪既托疮生肌又可温补气血；当归助养血肉；党参、生白术益气补虚；升麻、柴胡鼓舞脾气，透泄热邪。全方甘温升阳，使脾气通运、生化有源，从而潜降上乘之阴火。

3 加减用药，降火导邪

《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，因此火热毒邪致病必不离心，治疗应兼顾心火。我们常将莲子心3 g、生甘草9 g配伍使用，以增清心解毒之效。对于口疮而言，既有积滞阻碍气机、脾胃升降不调的内因，又有口内环境湿润、疮面不易愈合的外因，无论虚实必兼夹湿热，故用灯心草3 g、淡竹叶10 g通利湿热，《本草经解》称灯心草“入足太阴脾经，气味降多于升……心与小肠为表里，小便者心火之去路也”；《医林纂要》记载：“蒲公英能化热毒，解食毒，消肿核，疗疔毒乳痈，皆泻火安上之功”，故常予蒲公英12～20 g，既清又利，祛邪疗疮。针对“滞生内火”，通畅中焦脾胃，使上焦壅热有路可降是治火之根源，在此基础上适时加减用药乃降火之标，功专导邪泻心而无苦泄伤正之弊。

脾胃升降因气机受阻而乱，若患者食积不化，合用神曲、炒麦芽、炒谷芽可化食滞、通气滞、防湿滞，开运中焦又固护胃气；若有脘闷、便秘等胃肠腑气不通者，选用大黄、焦槟榔等通腑导滞以降上焦热邪，即“胃降则心肺亦降”；若呕恶、口黏等湿浊较甚者，则取“味苦性平，色青形仰”（《药性切用》）的荷叶或苏梗等清直通达之品，升发脾胃滞气，疏散肝胆滞结，使“脾升则肝肾亦升”；至于年长病久之人若肝肾亏损于下，予川牛膝、小剂量肉桂等引火（热）下行，随证治之。

4 典型病案

郭某，男，37岁。2019年5月8日初诊。

主诉“多发性口腔溃疡半月”。患者口疮反复发作30余年，素易食积，每调整饮食作息后约1周口疮即可自愈，此次局部外用西瓜霜喷剂半月仍未效。现颊内、舌下口疮形小色红，多达10余处，觉疼痛难忍，口中黏腻，伴反酸、烧心，纳少眠可，小便频，大便3～4日一行，便质干结。舌淡苔薄黄，脉弦。既往有慢性萎缩性胃炎病史2年。辨证为食积胃热，治以消食和胃、泻热通腑，以清胃散加味。处方：

黄连9 g，当归10 g，生地10 g，丹皮10 g，升麻6 g，生石膏20 g（先煎），陈皮9 g，灯心草3 g，莲子心3 g，生甘草9 g，竹叶10 g，蒲公英15 g，大黄3 g（后下），神曲20 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，海螵蛸20 g（先煎）。7剂。水煎，日1剂，早晚分服。

5月16日复诊：患者诉诸症好转，口疮趋于愈合，大便通畅，每日1次，便质不黏，原方加生黄芪15 g、砂仁9 g（后下）。7剂，服法同上。

按语：《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实。”患者口疮与食积相关，故从脾胃论治；望其体瘦，故其体内阳热偏盛；此半月来以口疮色红痛甚、反酸烧心、大便干结、舌苔薄黄等胃肠实热之证为急，故选清胃散泻热通腑，加生石膏凉降腑中积热，大黄荡涤通腑降胃，海螵蛸对症抑酸敛降，总以消食和胃、泻热通腑为先。复诊以黄芪、砂仁益气燥湿，合升麻升浮之力，温运升脾、生肌养疮，口疮得愈。

5 结语

广义口疮指在口腔内出现的任何性质的溃疡，经久不愈者有潜在其他系统疾病或者恶变的可能，需进行鉴别[5]。一般所指即复发性口腔溃疡，由口腔菌群、微量元素、精神情绪、遗传免疫等多种原因引起[6]，多数具有自愈性，部分患者常呈周期性反复发作，西医无特效疗法，中医药治疗具有优势。在前人脾胃升降理论的指导下，笔者临证着眼于脾胃之滞，以苦寒、辛苦、甘温为代表的三方恢复脾胃升降，配合加减用药导降火热毒邪，标本兼顾，使口疮速愈而不易复发。