章勤运用“养巢颗粒”化裁治疗卵巢储备功能低下型不孕验案3则

陈 赟 汪丽丹

（杭州市中医院，浙江杭州310007）指导：章 勤

卵巢储备功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少，卵母胞质量下降，生殖内分泌功能紊乱，生育能力下降[1]，临床表现有月经稀少、不孕甚至绝经等[2-3]，其可进展为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）或卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[4-5]。

章勤教授是江南何氏妇科流派何少山的学术继承人，全国第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事妇科临床30余载，对卵巢储备功能低下型不孕症的治疗有着丰富的经验。其认为DOR所致的不孕症往往以肝肾阴亏型较为多见，同时可夹杂诸如心肝气郁、脾肾两虚、气滞血瘀等证型。临诊常以经验方养巢颗粒（组成：覆盆子、菟丝子、肉苁蓉、当归、葛根、天冬、白芍、柏子仁）加减治疗，滋肾养血，调经助孕，每获良效。现择验案3则介绍如下。

1 DOR不孕（月经过少）

李某，女，38岁。2019年3月20日初诊。

患者因“经行量少3年，未避孕未再孕1年余”就诊。近3年月经量少，为之前1/2量，色黯，近1年余有再生育要求，试孕1年余未再孕。1-0-2-1，2008年顺产1次，2009年及2016年人工流产各1次。13岁初潮，2～3/30 d，量少，色黯，有腰酸，无腹痛，月经中期拉丝带下不多。末次月经：3月7日，量色质如常。妇科检查：未见明显异常。辅助检查：3月10日查血清抗苗勒管激素（AMH）0.5 ng/mL，卵泡刺激素（FSH）18.81 IU/L。刻下：诉经间期拉丝带下不多，入睡较迟（每晚12点以后），易口干，大便偏干，舌质干红、苔薄，脉弦细尺弱。西医诊断：（1）女性不孕症（继发性不孕）；（2）卵巢储备功能低下；（3）月经失调。中医诊断：（1）不孕症；（2）月经过少。辨证属肝肾阴虚。治以滋肾养血调冲。以养巢颗粒加减。处方：

当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，泽兰10 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子20 g，生甘草5 g，覆盆子15 g，怀牛膝15 g，陈皮6 g，葛根30 g，天冬10 g，玉竹10 g，熟地黄炭9 g，黄精20 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者每晚11点前入睡。

4月23日二诊：末次月经4月3日。4月12日行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。刻下：会阴瘙痒感，带下量多伴色黄，舌脉同前。治宜补肾养血为主，辅以清热祛湿解毒。上方去天冬、玉竹、黄精、熟地黄炭，加红藤30 g、黄柏6 g、生薏苡仁30 g、苍术10 g、木香6 g、马齿苋15 g、蒲公英20 g。12剂。

5月9日三诊：服药后，带下量减少，色转常，会阴瘙痒感缓解。末次月经5月1日，7 d净，月经量仍中等偏少。继续补肾填精、养血调冲，守初诊方。

5月23日四诊：患者本月已试孕。治予补肾助孕，辅以理气畅络。处方：当归15 g，黄芪15 g，炒白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，肉苁蓉15 g，泽兰10 g，陈皮6 g，葛根30 g，桑寄生15 g，川断15 g，枸杞子15 g，王不留行10 g，路路通10 g，荔枝核10 g。7剂。

5月28日五诊：末次月经5月1日。5月27日于我院测血绒毛膜促性腺激素（HCG）：323.37 IU/L，孕酮（P）：127 nmol/L，诊断为“早孕”，后续以健脾补肾、养血安胎中药方调治。

7月4日六诊：经腹部胎儿心率电子监测提示可闻及胎心。

按语：本例患者未避孕1年余未再孕，平素月经量偏少，查AMH：0.5 ng/mL，西医诊断为：（1）卵巢储备功能低下型不孕症；（2）月经失调。患者舌质干红、苔薄，脉弦细尺弱，辨证属肝肾阴虚型，是妇科临床上较为常见的证型。章师以滋肾养阴调冲为基本大法，处方予养巢颗粒化裁。方中选用菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、黄精滋肾之阴阳；当归、白芍养血调肝，葛根、天冬养阴生津。诸药相伍，从肾、肝、心、肺入手，共奏滋阴填精、充养天癸之功，以提高卵巢储备功能。同时方中加入香附、郁金以理气活血，动静结合，补而不滞。患者长期熬夜，阴虚较甚，章师建议患者合理作息，子时前入睡，以助阴阳调和。二诊时，患者出现湿热下注的带下之症，故去滋阴助湿之玉竹、天冬、黄精、熟地炭，加用清热利湿畅络之红藤、马齿苋、蒲公英、黄柏、苍术、生薏苡仁等，通补结合，湿热祛则正安。待带下症状缓解，三诊续以滋肾填精之法，仍以养巢颗粒出入。四诊时患者已试孕，治以益气养血、补肾助孕为主，选用当归、黄芪、白芍益气养血为主，大剂量葛根滋阴填精，肉苁蓉、桑寄生、川断、枸杞子补肾助孕，辅以香附、郁金疏肝理气，王不留行、路路通、荔枝核理气畅络。调治五诊，顺利受孕。

2 DOR不孕（卵巢低反应）

来某，女，27岁。2018年6月14日初诊。

患者因“未避孕不孕2年余，月经提前1年余”就诊。患者2年前结婚，婚后性生活正常，未避孕未孕。1年前查子宫输卵管造影提示：双侧输卵管梗阻，于外院行体外受精-胚胎移植术，取卵2次，因受精卵发育欠佳，移植3次均未成功。近1年月经提前1周至10 d不等，量不多。0-0-0-0。14岁初潮，5～7/20～23 d，量中偏少，色淡，无明显痛经。末次月经：6月1日，提前8 d，量中等偏少，7 d净，色淡红。妇科检查：未见明显异常。辅助检查：月经第3天查FSH：18.72 IU/L，AMH：0.69 ng/mL。刻下：体型偏瘦，诉易阴道干涩，舌淡红、苔薄，脉沉细，尺脉弱。西医诊断：（1）女性不孕症（原发性不孕）；（2）卵巢储备功能低下；（3）卵巢低反应[6]；（4）月经失调。中医诊断：（1）不孕病；（2）月经先期。辨证属肝肾阴虚。治以补肾填精，养血调冲。方取养巢颗粒化裁。处方：

当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，香附10 g，肉苁蓉15 g，淫羊藿10 g，郁金6 g，菟丝子20 g，泽 兰10 g，生 甘 草5 g，葛 根30 g，天 冬12 g，玉竹12 g，覆盆子15 g，陈皮6 g，川续断10 g，生地12 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

上方加减治疗3月，行经期改服活血理气中药，经后期酌加通经活络中药。月经渐趋正常，阴道干涩症状较前好转，拟再次行体外受精-胚胎移植术。

9月24日复诊：末次月经9月18日，9月23日起每日肌肉注射尿促性素针75 U促排卵，拟于9月28日取卵。刻下：稍感腹胀，白带量多色黄，舌淡红、苔薄，脉沉弦、尺弱。治以滋肾养阴，疏肝理气。上方去生地、川续断，加怀牛膝10 g、柏子仁10 g、绿萼梅5 g、桑椹12 g、荆芥6 g。7剂。

11月17日复诊：9月28日取卵5枚，配成2枚普胚冻存。末次月经11月14日，先期2 d，量中等。患者已于本次月经第2天开始进行内膜准备（口服戊酸雌二醇片，每次3 mg，每日2次），将于月经第10天行胚胎移植术。舌淡红、苔薄，脉沉细、尺脉弱。治疗上继续予补肾养血助孕。处方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，炒白芍10 g，熟地炭9 g，当归15 g，郁金10 g，香附10 g，黄精20 g，肉苁蓉15 g，川芎10 g，覆盆子15 g，鸡血藤15 g，陈皮5 g，葫芦巴10 g，丹参15 g，绿萼梅5 g。7剂。

12月14日复 诊：患 者 于11月23日 移 入 冻胚2枚，今日来院查绒毛膜促性腺激素（HCG）：536.7 IU/L、雌二醇（E2）：598.2 pg/mL、孕酮（P）：90.89 nmol/L。改予补肾健脾安胎法加减出入，此后随诊产科超声提示胎儿发育正常。

按语：患者未避孕2年余未孕，曾查性激素提示：FSH 18.72 IU/L，AMH 0.69 ng/mL，平素月经提前伴量少，且数次取卵失败，综合考虑诊断为：（1）不孕症；（2）卵巢储备功能低下；（3）卵巢低反应。患者不孕的原因除输卵管因素外，主要为卵巢储备功能下降。初诊时患者体形偏瘦，平素易阴道干涩，舌淡、苔薄白，脉沉、尺脉弱，中医辨证属肾精亏虚。肾为先天之本，母体先天不足，冲任不调，故难受孕。因其既往数次取卵失败，不适合短期内再度取卵以竭其精，当先缓调数月，预培其损。章师以补肾填精为基本大法，调治3月，待患者肾虚症状改善，月经渐趋正常，再次取卵。9月24日再次就诊时，患者正处于超排卵期，肾中阴阳急剧转化，气机疏泄失司，因而出现腹胀、脉弦等症，治宜于滋肾基础上辅以疏肝理气畅络。方中肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、怀牛膝、覆盆子、桑椹调和肾中阴阳，当归、白芍、川芎、香附、郁金养血理气和血，绿萼梅可加强疏肝理气通络之功，再佐以风药荆芥，轻灵透散，又引诸药入肝经，倍增调畅气机之效。11月17日就诊时患者正处于移植前期，治疗宗温肾养血法，予巴戟天、葫芦巴配合淫羊藿、肉苁蓉温煦肾阳助孕，以提高黄体功能；鸡血藤配合当归、白芍、熟地炭、黄精、覆盆子养血填精助孕，提高子宫内膜容受性。12月14日就诊时患者已移植成功，治以补肾健脾安胎为主，使胞宫得宁，胎元得固。

3 DOR不孕（输卵管炎史）

李某，女，39岁。2016年2月1日初诊。

患者因“未避孕未再孕2年”就诊。患者近2年有再生育要求，未避孕至今未再孕。半年前行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通而欠畅。1-0-0-1，2009年顺产1次。12岁初潮，3～4/25～26 d，量少，色黯，轻度痛经。末次月经：2016年1月29日，先期3 d，经量少，色黯红。妇科检查：未见明显异常。3个月前月经第3天测基础生殖激素：FSH 13.38 IU/L、LH 5.62 IU/L、E232.63 pg/mL。刻下：舌质红、苔薄，脉沉细、尺弱。西医诊断：（1）女性不孕症（继发性不孕）；（2）卵巢储备功能低下。中医诊断：不孕病。辨证属肝肾阴虚，气滞血瘀。治拟补肾养血，理气通瘀。以养巢颗粒化裁。处方：

当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，生地15 g，丹参15 g，砂仁3 g，香附10 g，郁金10 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子15 g，巴戟天12 g，泽兰10 g，生甘草5 g，制首乌10 g，覆盆子20 g，葛根30 g，绿萼梅6 g，天冬10 g。10剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2月15日 二 诊：1月31日 复 查 生 殖 激 素：FSH 18.82 IU/L、LH 9.61 IU/L、E232.60 pg/mL。患者自诉夜间潮热较甚，舌黯红、苔薄，脉沉细、尺脉弱。辨证属肝肾阴虚，虚阳外越。遂减少温阳之品，以滋阴为主，上方去肉苁蓉、巴戟天，加玉竹、柏子仁各10 g。10剂。非经期服用。

嘱患者于月经来潮时服用养血活血通经处方：当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，丹参15 g，砂仁3 g，香附10 g，郁金10 g，淫羊藿10 g，菟丝子15 g，泽兰10 g，生甘草5 g，川牛膝15 g，陈皮5 g，透骨草15 g，马鞭草15 g。5剂。

以上述方法调理2个月，患者潮热汗出症状有所缓解，月经量较前增多。4月测FSH：8.13 IU/L，5月复查FSH：7.94 IU/L。FSH水平较初诊时有明显下降。后随访至8月因月经后期2周来医院就诊，查血HCG：30 615.3 IU/L，子宫附件超声提示：宫内早孕。

按语：《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，DOR不孕可归属于中医学“经闭”“不孕”“血枯”等范畴。本案患者年近四十，肾气本已虚。平素月经易先期伴量少，舌质红、苔薄，脉沉细、尺脉弱，辨证属肝肾阴虚，虚热内扰，治以滋阴养血清虚热。初诊时处方以养巢颗粒加减出入，方中予大剂量的葛根配合天冬滋阴清热填精，予菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿温阳益精，配合四物汤养血助孕。二诊时患者出现夜间潮热等阳热上浮、阴不敛阳症状，随症加减，方中去肉苁蓉、巴戟天之性偏阳燥者，加玉竹、柏子仁清心安神，滋阴清热。同时配合月经周期调整处方，经期以养血通经为治则，方选四物汤去熟地加丹参养血活血，香附、郁金理气活血，川牛膝补肾调经，淫羊藿、菟丝子温肾助阳，因该患者有输卵管炎病史，故方中酌加马鞭草、透骨草等活血通络化瘀。如此调治数月，复查FSH从初诊时的13.38 IU/L，降低为7.94 IU/L，指标改善，后续随访半年成功受孕。

4 结语

卵巢储备功能低下型不孕症近年来发病率逐渐升高，较难治愈。中医学虽无本病病名记载，但根据其临床表现，可归属于“经闭”“不孕”“血枯”等范畴。章师认为先天禀赋不足、房劳多产或七情内伤等因素造成卵子无法正常发育成熟，致使生育力下降。临床上本病以肝肾亏虚型多见，亦可兼夹他证，但基本病机总不离肾精亏虚、癸水不足，其治疗注重滋肾填精，同时结合辨证，整体调治。选方用药常以滋肾养血调冲之养巢颗粒灵活化裁，养巢颗粒源于何氏妇科传统经验方，已广泛运用于临床数十载，上述3则典型病案已充分验证该方具有良好的调经助孕、改善卵巢储备功能之效，值得推广。