4%枸橼酸钠原液封管在血液透析导管抗凝效果的临床研究

韦耀樑

广东省中山市陈星海医院重症医学科，广东中山 528415

持续血液透析（continuous renal replacement ther- apy，CRRT）是一种连续性的体外血液净化治疗技术，在重症医学科（ICU）中应用广泛[1]。与间歇性血液净化相比，CRRT 更符合人体生理状况。目前CRRT治疗常用血管通路包括中心静脉导管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）或动静脉内瘘，近年来，进行中心静脉导管透析患者的比例显著增加[2-3]。CRRT治疗过程中涉及导管封管问题，目前在国内外临床上使用较多的CRRT 导管封管液是10〜100 U/ml 肝素钠生理盐水稀释液[4]。然而有报道显示，肝素钠封管浓度过高，有可能导致导管尾端渗漏，从而影响机体的凝血功能，诱发出血事件；同样，肝素钠封管浓度过低，则容易导致导管发生内血栓，增加导管功能障碍的风险[5-6]。近年来，采用枸橼酸钠导管封管在CRRT 中的应用渐趋成熟[7]。本研究选取在中山市陈星海医院ICU 进行床旁CRRT治疗的100例危重患者作为研究对象，旨在比较4%枸橼酸纳及肝素钠在CRRT 导管封管中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月〜2019年5月在中山市陈星海医院ICU 进行床旁CRRT治疗的100例危重患者作为研究对象。纳入标准：①首次置管患者；②医嘱依从性100%患者。排除标准：①肝功能障碍患者；②凝血功能异常患者；③正在接受大剂量凝血功能治疗患者；④治疗期间死亡患者。

使用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中，男38例（76.0%），女12例（24.0%）；年龄15〜85岁，平均（53.9±4.3）岁；置管位置：股静脉置管41例，颈内静脉置管9例；CRRT 病因：慢性肾功能不全或衰竭16例，糖尿病肾病8例，心脑血管疾病7例，呼吸系统疾病6例，肿瘤患者4例，急性胰腺炎1例，急性肠梗阻1例，其他7例；每次连续透析时间24〜72 h，平均（31.6±2.9）h；治疗次数3〜6次，平均（4.21±0.35）次。

对照组中，男36例（72.0%），女14例（28.0%）；年龄17〜84岁，平均（52.1±5.6）岁；置管位置：股静脉置管43例，颈内静脉置管7例；CRRT 病因：慢性肾功能不全或衰竭18例，糖尿病肾病9例，心脑血管疾病6例，呼吸系统疾病4例，肿瘤患者3例，急性胰腺炎2例，其他8例；每次连续治疗时间24〜72 h，平均（31.9±3.1）h；治疗次数3〜6次，平均（4.65±0.70）次。

两组患者的性别、年龄、置管位置、CRRT 病因、每次连续治疗时间、平均治疗次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经中山市陈星海医院医学伦理委员会审核及同意，患者或家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 封管方法

入选对象均采用德国金宝GDHK-1320型号留置导管。观察组患者使用4%枸橼酸钠（成都青山利康药业有限公司，生产批号A1902064）进行封管，封管液量均按照该导管使用说明书要求注入。对照组患者按照传统封管方法，采用100 U/ml 肝素钠溶液（江苏万邦生化医药有限公司，生产批号190105）进行封管。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗效果和治疗安全性。治疗效果通过比较两组患者的导管留置时间、ICU入住时间进行评价。治疗安全性通过考察两组患者的堵管发生率、6 s 回抽试验（拔管前6 s 回抽血量>15 ml 发生率）、离子钙<1.0 mmol/L、导管相关性感染、穿刺点周围渗血及血肿发生率进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者导管留置时间、ICU入住时间的比较

两组患者的导管留置时间及ICU入住时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者导管留置时间、ICU入住时间的比较（d，±s）

表1 两组患者导管留置时间、ICU入住时间的比较（d，±s）

组别 导管留置时间 ICU入住时间观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值31.6±2.9 30.8±2.5 1.457 0.056 41.6±3.1 39.8±4.2 2.318 1.143

2.2 两组患者CRRT治疗安全性指标发生率的比较

观察组患者的堵管发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者拔管前6 s 回抽血量>15 ml 发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的离子钙<1.0 mmol/L、导管相关性感染及穿刺点周围渗血或血肿发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者CRRT治疗安全性指标发生率的比较[n（%）]

3 讨论

CRRT的工作原理包括超滤作用、弥散作用、对流作用和吸附作用等[8]，其应用优势包括血流动力学状态稳定、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、维持氮平衡、极好的容量控制、可有效清除细胞因子及炎症介质、补液方便、便于营养支持等[9]。本院经过多年的发展，形成了一套规范完整的CRRT 标准化操作流程，包括：①严密监测观察患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压等，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效，准确记录出入量。②配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。③经常查看各个连接管有无松脱、漏血等，维持血管通路的通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等情况发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，正确执行6 s 回抽试验，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT。④做好基础护理。⑤并发症的观察及预防等。⑥同时加强护士药理知识培训，护理人员需正确掌握枸橼酸钠药学知识及作用机理。

据查文献，采用4%枸橼酸钠或100 U/ml 肝素钠封管对CRRT治疗的效果无显著影响，黄伟坚等[10]利用2.5%枸橼酸钠与肝素钠对血液透析临时留置导管的有效性进行比较，结果发现，两组患者的有效性比较，差异无统计学意义（P>0.05）；余德宪[11]探讨了4%枸橼酸钠及肝素钠封管对维持性透析留置导管治疗效果的影响，研究结果提示，两组的导管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。虽然CRRT的治疗效果仅与治疗过程中使用的技术本身的特点有关，但仍然有多项可引进护理措施能进行改进型推广。张浛栎等[12]对CRRT 患者进行精细化护理，结果提示，CRRT 维持时间、肾功能恢复时间、肾脏替代时间等均有显著改善（P<0.05）；莫冬梅[13]对CRRT 患者采取心理干预措施，结果提示，CRRT 显著提高了患者的依从性和疾病转归情况（P<0.05）。张惠玲等[14]对CRRT 患者应用综合护理管理措施，结果提示，通过CRRT，有效降低感染发生率，显著提高护理满意度（P<0.05）。

4%枸橼酸纳封管的优势在于其能够减少堵管和导管功能不良的发生率，与肝素钠相比，其抗凝效果更为安全。本研究采用6 s 回抽试验考察了两组患者的堵管发生情况，操作时，注意观察6 s 时间内回抽血量的容积，若拔管前6 s 回抽血量≥15 ml，则表明导管功能良好，若拔管前6 s 回抽血量<15 ml，则表明有堵管或管道不良情况的发生。堵管的发生表示可能有血栓形成，导管功能障碍是指在血液透析时发生导管血流量明显下降，不能满足血液透析治疗的要求，这两种事件的发生表示血液抗凝失败。枸橼酸纳的优势与其特有的抗凝机制相关，枸橼酸钠的存在能够与血液中的钙离子发成络合反应而生成可溶性的枸橼酸钙，这一物质非常难电离，因此可以快速降低血液中的钙离子浓度，血液中游离的钙离子能够促进凝血酶、凝血活素和纤维蛋白的形成，钙离子浓度的降低能够阻止凝血酶原转化成为凝血酶，从而减少凝血过程的发生。有报道使用46.7%枸橼酸盐而引发心跳骤停事件[15]。徐丽珍等[16]考察了在CRRT治疗中监测离子钙浓度的可行性。目前认为选用4%枸橼酸钠封管既能维持导管通畅，又能减少不良事件的发生[17-19]。

本研究结果显示，两组患者的导管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者的ICU入住时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的堵管发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者拔管前6 s 回抽血量>15 ml 发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的离子钙<1.0 mmol/L、导管相关性感染及穿刺点周围渗血或血肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示治疗效果及安全性均较好。

综上所述，CRRT治疗过程中应用4%枸橼酸纳封管在保证治疗效果前提下，可有效降低导管不良事件发生率，值得临床推广。