重庆市食管癌患者生存随访调查及预后影响因素研究

雷海科 ，廖忠莉，李小升，周 琦，赵玉兰，何 美，陈伟庆，周 宏，张 维，吴永忠

1.重庆大学附属肿瘤医院肿瘤防治办公室，重庆 400030；

2.重庆大学附属肿瘤医院消化内科，重庆 400030；

3.重庆大学附属肿瘤医院病案统计室，重庆 400030；

4.重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心，重庆 400030；

5.重庆大学附属肿瘤医院医保管理部，重庆 400030；

6.重庆大学附属肿瘤医院院长办公室，重庆 400030

食管癌是中国常见的消化系统肿瘤之一，是中国长期重点防治的癌种之一［1］。据Globocan 2018报告估计，全球新增食管癌患者57.2万例，食管癌死亡患者50.9万例［2］。中国国家癌症中心最新数据显示，2015年全国新增食管癌患者24.6万例，发病率排名第6位；食管癌死亡患者18.8万例，死亡率排名第4位［3］。可以认为中国是全球食管癌发病率和死亡率较高的国家之一［4］。随着科技的发展，医疗新技术、新器械以及新的药物使用，食管癌的诊断和治疗取得快速进步，在很大程度上改善了食管癌的预后状况，但食管癌5年生存率仍不理想，而且大多数食管癌患者在确诊时已为中晚期［5-7］。目前研究尚不能完全确定食管癌的发病机制，如何做到有效预防也难以判定［4］。因此如何有效提高患者生存率，改善患者生存质量，是目前研究的重点方向之一。本研究回顾性分析重庆市恶性肿瘤特病办理系统中2000年1月—2018年12月确诊的1 622例食管癌患者的临床病历资料，分析重庆市有特殊病种医保的食管癌患者的生存预后情况，探讨影响患者预后的危险因素，旨在为食管癌的预后评价及防治提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集重庆市恶性肿瘤特病办理系统中2000年1月—2018年12月确诊的1 622例食管癌患者的临床病历资料。其中男性1 425例，女性197例；患者平均年龄（65.37±9.99）岁，年龄范围为28～99岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者或其家属办理特病时均签署过知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①年龄≥18周岁；②无特殊重大疾病史；③患者病历资料齐全，确诊为食管癌患者。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②电话号码等联系方式缺失、病历资料缺失过多；③因恶性肿瘤转移或转移部位不同等重复办理特病；④ 随访信息（如生存时间、生存结局）不完善者。

1.3 观察指标

①人口学特征：年龄、性别、民族、婚姻、职业；②临床治疗及病理学检查情况：手术与否、病理学类型、TNM分期（采用当年美国癌症联合会最新版本）；③随访情况及预后分析：随访的人数、随访时间、随访期间患者的总体生存情况。

1.4 随访

采用电话及门诊或住院复查等方式进行随访，了解患者生存情况。利用主动随访和被动随访相结合的方式获取患者的生存结局信息。随访时间间隔参考其他文献报道，在患者出院后的3个月、6个月、9个月、1年、2年、3年、4年、5年及以上依次进行随访［8］。采用患者首次办理特病记录的疾病确诊日期作为该患者观察生存率的时间起点，计算方法为首次确诊恶性肿瘤到随访截止时的区间长度、或到该患者死亡日期的长度。随访时间截至2018年12月，中位随访时间为51.02个月。

1.5 统计学处理

本研究采用SPSS 22.0的统计软件进行统计分析，计量资料采用的形式表示，计数资料采用绝对数（%）表示；采用Kaplan-Meier法计算生存率；单因素分析采用log-rank检验进行生存情况分析，多因素分析采用COX比例风险回归模型进行分析；采用GraphPad Prism8.0绘制生存曲线；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

2000年1月—2018年12月，数据库中一共收集1 622例食管癌患者，其中60～74岁之间患者人数最多，883例（54.44%）；男性患者1 425例（87.25%）；汉族患者1 601例（占98.71%）；已婚患者1 529例（94.27%）；患者职业是企业单位和（或）工人的人数较多，有473例（占29.16%）；1 042例患者有临床分期，其中Ⅲ～Ⅳ期有758例（72.74%，表1）。

2.2 研究对象的随访结果分布

研究期间，成功随访到1 289例食管癌患者，随访成功率占79.47%，其中426例患者存活；分析结果显示，所有研究对象的中位生存时间为20.57个月（95% CI：18.31～22.83），1、3和5年观察生存率分别为65.22%、37.14%和26.93%。

单因素分析结果显示，不同年龄段、婚姻状况、浸润深度（T）、有无阳性淋巴结（N）、是否远处转移（M）、临床分期、是否手术与患者的预后差异均有统计学意义，不同性别、民族、职业、组织分化程度的患者预后差异无统计学意义；年龄越大的患者预后越差，其中≤59岁年龄段的患者预后最好，中位生存时间达26.01个月；已婚患者的预后优于其他婚姻状况的患者；原发肿瘤的体积和（或）范围越大，患者预后越差；无淋巴结转移的患者预后要好于有淋巴结转移的患者；无远处转移的患者预后好于有转移的患者；临床分期越早的患者预后越好，其中Ⅰ～Ⅱ期的患者5年生存率达51.32%；进行手术治疗的患者生存预后要好于未行手术治疗的患者（表2）。

表1 食管癌患者人口学特征分布情况Tab.1 Distribution of demographic characteristics of patients with esophageal cancer

表2 患者随访生存结果Tab.2 Patients’ follow-up survival results

续表 2

2.3 生存预后影响因素分析

采用条件向前法建立多因素COX回归模型，确定α=0.20，将年龄段、住院天数、浸润深度（T）、分化程度以哑变量的形式纳入，性别、婚姻状况、有无阳性淋巴结（N）、是否远处转移（M）、临床分期、手术与否等变量直接纳入多因素COX回归模型进行分析。结果显示，是否手术、浸润深度（T）、有无阳性淋巴结（N）是影响食管癌患者生存预后的独立危险因素（表3）。

多因素分析结果提示行手术治疗的患者死亡风险是未行手术治疗患者的0.504倍；浸润深度为T1～T2、T3的患者死亡风险分别是T4患者0.550倍、0.754倍；有阳性淋巴结的患者死亡风险是无阳性淋巴结患者的1.721倍；将多因素分析有意义的变量绘制生存曲线图，结果见图1。

表3 影响食管癌患者预后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognosis in patients with esophageal cancer

图1 生存曲线图Fig.1 Survival curve

3 讨 论

食管癌的病理学类型主要分为鳞状细胞癌和腺癌，有研究报道，中国高发地区食管癌病理类型为鳞状细胞癌的占90%左右［5，9］，本次研究结果显示鳞状细胞癌占83.68%，与其他研究报道基本一致。手术治疗是食管癌治疗的主要方法，但是由于食管癌恶性程度高，整体预后较差［10］，国内外研究报道其5年OS率仍小于40%［4，10-11］。最新全球癌症生存趋势监测报告指出，2010—2014年大多数国家的食管癌5年年龄标准化净生存率在10%～30%之间［12］。Zeng等［13］对全国17个以人群为基础的肿瘤登记点数据分析显示，2012—2015年中国食管癌的5年年龄标准化净生存率为30.30%（95%CI：29.6～31.0）。本次研究结果显示，食管癌患者的中位生存时间为20.57个月（95% CI：18.31～22.83），1、3、5年观察生存率分别为65.22%、37.14%和26.93%，与其他研究研究报道一致［6，13-15］。

2006—2014年重庆市食管癌发病率由2006年的10.51/10万上升至2014年的17.79/10万［16］。食管癌的发病与年龄、吸烟、饮酒、进食快、热烫饮食等因素有关。年龄是多种疾病的独立危险因素，如心脑血管疾病、大多数恶性肿瘤。在食管癌患者中，年龄同样是影响预后的因素之一。本研究单因素分析结果发现，食管癌患者生存时间随年龄增长而逐渐降低，这与既往研究结果一致。原因可能是年轻患者一般身体状况较好，对治疗的耐受性更强［17-18］。本研究中年龄≤59岁患者5年生存率明显高于60～74岁及≥75岁患者，而中国食管癌好发年龄段为60～70岁，因此，优化高龄患者的治疗方案以延长其生存时间可能是提高中国食管癌患者生存率的有效方法。

肿瘤TNM分期是评价肿瘤预后的主要指标，其主要指标包括浸润深度（T）、有无淋巴结转移（N）以及有无远处转移（M）。本研究进一步验证了肿瘤分期对食管癌患者预后的影响［19］。本研究中，临床分期Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者5年生存率分别是51.32%和20.79%，Ⅰ～Ⅱ期患者生存明显高于晚期患者，这与文献报道基本一致［20-22］。单因素分析发现，随着浸润深度（T）加深，患者5年生存率逐渐下降，可见浸润深度是影响食管癌患者预后的较强因素。文献报道淋巴结转移情况（N）也是影响预后的因素，这与本研究结果一致，但同时，浸润深度对食管癌预后的预测性较差［23-24］，而本研究通过COX回归分析发现，浸润深度（T）、淋巴结转移情况（N）均对食管癌预后有较强的预测性，是食管癌患者死亡的独立危险因素。有研究提示远处转移（M）也是提示预后差的较强因素［25］，有远处转移的患者生存率远低于无转移患者，但本研究多因素分析结果显示，远处转移不是食管癌预后的独立危险因素，预测性低于浸润深度及淋巴结转移情况，这可能与本研究中发生远处转移患者例数较少有关。

手术治疗是目前针对食管癌重要的治疗手段之一。目前关于食管癌的基本治疗原则为Ⅰ～Ⅳa期采用手术+辅助放化疗、术前同步放化疗+手术和（或）观察和（或）包括化疗的姑息治疗、根治性放化疗+手术或者观察。Ⅳb主要采取化疗，不能耐受者可姑息性手术或放疗［26］。不管是根治手术还是姑息性手术，手术治疗都能使患者在生存时间及生活质量上有一定程度的受益。本研究发现，是否进行手术治疗是食管癌患者预后的独立危险因素。进行手术治疗的患者生存率明显提高，这与近年来外科技术的不断发展，手术方式不断更新有着密不可分的关系。

目前国内恶性肿瘤患者生存预后研究以单中心或单个治疗方式等研究居多。本研究基于重庆市特需医保（特病）办理平台对食管癌患者进行长期追踪随访，研究对象来自重庆各二级以上的医院，数据真实可靠。研究表明，重庆地区食管癌患者预后与年龄、TNM分期、手术治疗等因素有关。临床上建议居民定期进行食管癌筛查，根据患者个体情况优化治疗方案，改善患者生存预后，延长患者生存时间，提高患者生存率。