喉部分切除术和经口内镜CO2激光显微手术治疗前联合阳性早期声门癌患者的疗效比较

胡 磊，董红军，徐 浩，袁毅方，王耀华

1.张家港市中医医院，江苏 张家港 215600；

2.张家港市人民医院，江苏 张家港 215600

声门癌（喉癌）是原发于喉部或其他部位恶性肿瘤转移引发，以鳞状细胞癌为主要病理学特点的肿瘤［1-2］。该病患者以咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难为突出临床表现［3］。目前对声门癌的临床治疗仍为手术治疗，不同疗法在不同文献报道中的有效率存在较大差别，中国各医院采用的主流治疗方式分为开放喉部切除术、经口内镜下CO2激光显微手术两种［4］。喉部分切除术的切除范围包括声带、垂直半喉等，牵涉范围往往较大，目前对喉部手术切缘的宽度仍未达成共识，这导致部分患者在进行声门癌切除时部分正常组织被过度切除，从而引发患者术后功能受损［5］。本试验分别对喉部分切除术和经口内镜CO2激光显微手术治疗前联合阳性早期声门癌患者的疗效进行比较，为声门癌的临床治疗提供更多理论依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以2015年11月—2018年5月在张家港市中医医院就诊的128例前联合阳性早期声门癌患者为研究对象。病例诊断标准：诊断具体参照欧洲喉科协会制定的《声门切除术的分型标准（2010版）》。纳入标准［6］：患者年龄66岁以下；近期未进行过雾化或抗感染治疗；无凝血功能障碍、自身免疫系统疾病或重要脏器功能障碍；术前电子喉镜和颈部增强CT检查，发现病灶均局限于声门区，颈部淋巴结没有转移；手术和研究依从性均较好者。排除标准：患者喉部患有其他感染性疾病或有手术史；肿瘤发生淋巴结转移的患者。两组患者基本情况构成差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者均衡性好，可比性高（表1）。

表1 两组患者基本情况Tab.1 Basic information of patients in the two groups［n (%)］

1.2 分组及治疗方法

按住院单双日分为两组，根据治疗方式的不同分为试验组（经口内镜CO2激光显微手术）和对照组（喉部分切除术），每组64例。手术前两组患者均取平卧位，经口气管内插管，全身麻醉效果满意后在患者喉部置入支撑喉镜，待支撑喉镜使得声门完全暴露后，固定支撑喉镜，充分暴露喉腔，根据其病变范围可随时调整喉镜的位置。所有手术均由本科室医师操作完成。

⑴对照组（喉部分切除术）：患者取仰卧位，经气管切开口内插管后进行全身静脉复合麻醉。在患者颈部作U或I形切口，彻底切除肿瘤，切除后立即将室带下缘和声带下缘进行缝合。

⑵试验组（经口内镜CO2激光显微手术）：术中患者进行复合麻醉后，予以肌松处理，经喉部置入支撑喉镜，充分暴露喉腔病变位置后，用盐水浸润纱布放置于声门正下方，激光选择点状连续切割模式，并保持激光输出功率在6 W左右，其中激光通过耦合器与显微镜进行连接，在显微镜视野下彻底切除肿瘤。对于病变累及前联合阳性的患者，需要对前联合处软骨板进行常规气化处理。

1.3 调查内容

入院时采集患者的基本情况（性别、TNM分期、吸烟情况等）数据，记录患者临床指标（手术时间、术中出血量、住院时间），同时在治疗前、治疗后（术后5 d）分两次分别对患者进行临床相关指标评定或量表的检测、评分，内容如下。

1.3.1 嗓音声学指标

评估参数包括基频（Fo）、基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、标准规范化噪声能量（normalized noise energy，NNE）、谐噪比（harmonics to noise ratio，HNR）。要求患者在相对安静环境（噪声小于43 dB）下进行检测，检测时让患者口腔距扩音器约9 cm，左右平稳发音5次（每次持续4 s左右），使用Dr.Speech 4.0软件（美国Tiger公司）对嗓音数据进行频谱分析［7］。

1.3.2 吞咽功能和生活质量

吞咽功能的评定采用标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）评分法，对患者进行临床检查（包括意识、呼吸、喉功能、咽反射和自主咳嗽等），叮嘱患者缓慢吞咽大约5 mL体积的饮用水，反复饮用3次，观察患者有无喉运动、吞咽时喘鸣、吞咽后喉功能有无异常，同时记录患者吞咽所需要的时间、有无咳嗽等，综合评分越高表示患者吞咽功能相对越差。生活质量评定则采用生活质量（quality of life，QOL）量表对患者进行量化评分，评分维度包括食欲、精神、睡眠、疼痛等方面，该量表评分越好表示患者生活质量相对越佳。

1.3.3 临床疗效

治疗结束后对患者治疗效果进行评定，分为：显效（指患者临床症状完全或基本消失，喉部功能恢复正常）；有效（指大部分症状消失或缓解，患者喉部功能基本恢复）；无效（患者临床症状无减轻、甚至恶化，喉部功能无任何好转）。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料经检验均符合正态分布，计量资料用表示，组间比较用两独立样本t检验，嗓音声学指标、SSA评分、QOL评分在治疗前和治疗后结果的比较用配对设计t检验，计数资料用n（%）描述，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后嗓音声学指标的比较

治疗前比较，两组患者嗓音声学指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后比较，试验组患者Jitter、Shimmer指标显著低于对照组患者（P＜0.05），试验组患者NNE、HNR指标显著高于对照组患者（P＜0.05，表2）。

2.2 两组患者治疗前后吞咽功能和生活质量评分的比较

治疗前比较，两组患者吞咽功能和生活质量评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后比较，试验组患者SSA评分显著低于对照组患者（P＜0.05，表3）。

2.3 两组患者临床资料的比较

试验组患者手术时间、术中出血量显著低于对照组患者（P＜0.05，表4）。

2.4 两组患者临床疗效的比较

两组患者临床疗效比较，试验组治愈人数显著高于对照组患者（Z=6.671，P=0.036，表5）。

表2 两组患者治疗前后嗓音声学指标的比较Tab.2 Comparison of voice acoustic indexes between the two groups before and after treatment()

表2 两组患者治疗前后嗓音声学指标的比较Tab.2 Comparison of voice acoustic indexes between the two groups before and after treatment()

表3 两组患者治疗前后吞咽功能和生活质量评分的比较Tab.3 Comparison of scores of swallowing function and quality of life between the two groups before and after treatment()

表3 两组患者治疗前后吞咽功能和生活质量评分的比较Tab.3 Comparison of scores of swallowing function and quality of life between the two groups before and after treatment()

表4 两组患者临床资料的比较Tab.4 Comparison of clinical data between the two groups()

表4 两组患者临床资料的比较Tab.4 Comparison of clinical data between the two groups()

表5 两组患者临床疗效的比较Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n (%)］

3 讨 论

喉是人体最重要的呼吸器官、发声器官，对于人体生活功能和交流互动具有重要影响，同时该器官在阻止食物和其他异物进入呼吸道方面也发挥着重要作用。喉癌患者在早期可能有嘶哑、咳嗽等症状，由于症状并不典型，大部分患者入院体检时才发现疾病，严重影响到其生活质量。随着喉癌患者病情发展，可能出现呼吸困难甚至窒息的危险［8-9］。

本研究发现，治疗后，试验组患者噪音声学指标Jitter（0.95%±0.14%）、Shimmer（3.7 2%±2.1 3%）显著低于对照组患者（1.59%±0.12%）、（8.56%±2.87%）；NNE、HNR指标显著高于对照组患者。上述指标均证实，试验组患者经临床治疗后喉部组织功能得到相对更好的恢复。从解剖学角度分析，声门癌病变组织对声门处甲状软骨的黏膜和前联合腱进行了全面覆盖，这种浸润性增生将导致患者发声时无法较好地发挥声门功能［9-11］。具体分析经口内镜CO2激光显微手术的临床优势，该方法利用激光快速地将肿瘤黏附表面进行清除或剥脱，最终保留局部组织的黏膜固有层来实现声门组织形态和固有功能的恢复。CO2激光切除可以观察到肿瘤浸润的深度，使切缘热凝固，肿瘤细胞无法附着在激光上进行播散活动，且术后创面不进行缝合使散在的肿瘤细胞随创面的凝固物一同脱落［12］。在手术过程中，显微镜下CO2激光治疗充分暴露喉部肿瘤，用盐水浸润纱布放置于声门正下方，保护好气管及气管内的插管，仔细切除安全边界肿瘤周围4 mm左右，各切缘进行常规冰冻，此操作能较好地保留喉部结构和功能的完整性，避免颈部手术出现瘢痕及气管切开导致病毒、细菌等感染［13-14］。但是，利用CO2激光治疗声门癌患者时，也需注意防范手术操作不当带来的意外风险。由于激光可以瞬间产生局限性高温，狭小空间内操作时极易导致非手术区域受到意外灼伤，进而造成声带黏连等更严重的不良事件。

本研究还发现，治疗后试验组患者SSA评分（20.34±3.37）显著低于对照组（23.52±3.40），该结果进一步证实，试验组采用的手术方法相对更好地恢复了患者正常生理功能。且试验组患者手术时间、术中出血量显著低于对照组患者，可能是由于CO2的止血作用与显微器械的切割稳定性，在手术中起切割作用的为CO2激光所产生的热能，热能可使周围正常组织内的蛋白质和胶原蛋白凝固，快速封闭创伤面，从而促进手术腔不被皮瓣覆盖［15-16］。同时，试验组采用的手术方法可通过调节CO2激光的输出功率和时间等条件，从而改变激光作用于组织上的热能，可在手术过程中达到无血操作与精确切割，节省手术时间，保证患者术后呼吸、吞咽及发声功能恢复良好［17-19］。且喉癌手术可能会发生相应的并发症，如癌瘘复发、咽部瘘、伤口感染、颈动脉破裂、气管造口狭窄等，影响术后恢复，有的甚至可能有生命危险。随着手术理念和技术的进展，目前国内外学者对喉癌手术结局的关注不仅仅局限于组织器官的保留问题，越来越多的医师更为重视手术给喉部生理功能造成的长期影响。各种临床修复方法实际的目的也在于保持喉的发声和吞咽两大功能［9-11］。但是有学者提出，喉切除手术后患者可能会出现比较明显的声音嘶哑，呼吸及发音功能受到损害，有一部分患者可能短期内需要戴气管套管，所以无论采取何种手术操作方式，均需严格关注患者预后并发症的发生情况，通过严格的手术风险防控手段来降低各类不良事件的发生率。

本研究还发现，比较两组患者临床疗效，试验组治愈人数显著高于对照组，原因可能是试验组在术中予以常规气化处理前联合处软骨板，对于术中视野暴露相对困难的患者，经切除部分室带辅助尽可能扩大手术切除范围使视野暴露良好，以上措施可能在一定程度上降低前联合受累患者的术后复发率，使其生活质量较高，甚至完全恢复术前的正常生活与工作［20-21］。综上所述，经口内镜CO2激光显微手术治疗前联合阳性早期声门癌的患者，其疗效较传统喉部分切除术具有一定优势。但本研究为单中心临床研究，纳入的两种手术操作方式并非最新的临床技术，后续研究中需对更大的样本量、更多类型的操作技术进行综合比较和分析。