中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎高度疑似病例1例及核酸检测分析

张慧林，朱银杏

（1．海安市中医院，海安 226600；2．南京中医药大学，南京 210023）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种急性感染性肺炎，简称新冠肺炎，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）[1]。该病以发热、乏力、干咳为主要表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克和出凝血功能障碍等。目前感染源仍不明确，传播途径主要是经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确[2]。该病传播力强，短时间内蔓延至全国乃至全世界。目前该病治疗以抗病毒和对症支持治疗为主，尚无特效药。自古以来，中医药在防治“疫病”的斗争中，都扮演着重要角色。在应对严重急性呼吸综合征（SARS）、禽流感和流行性感冒等急性传染病的防控方面，中医药用疗效证实了其独特的优势[3]。目前在新冠肺炎的预防、治疗及调护中，中医药亦是举足轻重。笔者总结海安市中医院采用中西医结合治疗1例新冠肺炎高度疑似病例的诊治经过，并对其核酸检测结果进行分析，以期对目前新冠肺炎的防护、识别及治疗提供点滴帮助。

1 病例简介

1.1 流行病学史 患者男性，32岁。于2020年1月10—15日到湖北出差，期间多次逗留武汉、黄冈和孝感等地。

1.2 诊治经过 患者回海安后出现反复咳嗽，未予重视，于1月23日22∶30至海安市中医院急诊就诊。当时患者否认相关流行病学史。查胸部计算机断层扫描（CT）结果示：两肺纹理略增多。予左氧氟沙星、止咳合剂及福多司坦片对症治疗。1月24日晨起后自觉周身不适、乏力、咳嗽、少痰，服药后症状未见改善，于20∶00返院复诊，测体温37．7℃。追问病史，患者14 d内有湖北省武汉、黄冈和孝感等地旅居史。查血常规：白细胞4．2×109/L，中性粒细胞2．76×109/L，淋巴细胞 0．8×109/L，血小板 315×109/L；C 反应蛋白（CRP）11．2 mg/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）64 U/L，胆碱酯酶 599 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）261 U/L，磷酸肌酸激酶188 U/L；输血前4项[乙性肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病毒（HIV）抗体、梅毒螺旋体抗体]阴性；血凝常规、电解质正常；胸部CT检查结果：两肺见肺外带小结节影，气管支气管影正常，纵膈内未见异常肿大淋巴结，两侧胸腔未见积液及胸膜增厚，提示两肺炎症，见图1a。汇报海安市卫生健康委及疾控中心，组织院内及海安市专家组会诊，考虑肺部感染，结合其影像学表现考虑病毒性肺炎可能性大，结合其流行病学史符合新冠肺炎疑似病例，立即于海安市中医院隔离病房隔离观察，并联系和安排其家属于海安市人民医院进行隔离医学观察。

在院隔离观察期间患者反复发热，咳嗽阵作，少痰，周身酸痛不适，最高体温38．9℃，指脉氧97%～99%，听诊：两肺呼吸音粗，干湿啰音不明显。根据专家会诊意见予磷酸奥司他韦、盐酸阿比多尔片抗病毒、维生素C营养支持等治疗。由于暂不排除细菌感染，1月25日查细菌学培养，并加用阿奇霉素、莫西沙星抗感染。期间于1月25及27日两次采集咽拭子送检，两次新型冠状病毒核酸检测均为阴性。1月28日复查胸部CT：两肺肺外带磨玻璃样结节影较前增多，提示两肺炎症，较前进展。见图1b。再次请市、院两级专家组会诊，结合影像学表现及相关血液检查，考虑病毒性肺炎，结合其流行病学史，不能排除新冠肺炎可能，考虑新冠肺炎疑似病例。

1月29日患者体温37．8℃，指脉氧98%，听诊：两肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。降钙素原0．31 ng/mL；血气分析：pH 7．45，二氧化碳分压（PCO2）34．00 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），氧分压（PO2）84 mmHg，SO2%97%，钾 2．80 mmol/L；血沉17 mm/h；CRP 29．2 mg/L；血常规、肾功能、ENA检测、免疫球蛋白均正常；EB病毒抗体、流感病毒检测、肺炎支原体抗体阴性。并采集咽拭子送检，新型冠状病毒核酸检测为阴性。调整治疗方案予口服磷酸奥司他韦胶囊、静脉滴注更昔洛韦、雾化吸入重组人干扰素a1b抗病毒，静脉滴注血必净注射液清热解毒，静脉滴注维生素C及氯化钾营养支持。患者细菌培养未回，患者病情未见好转，呼吸系统症状加重，予抗生素升级，停莫西沙星及阿奇霉素胶囊，改用美罗培南加强抗感染。1月30日患者低热，咳嗽少痰，体温37．7℃，指脉氧98%，听诊：两肺呼吸音稍偏低，可闻及干湿啰音。复查胸部CT结果显示：两肺磨玻璃影融合扩大，密度增高，较前进展。见图1c。再次采集咽拭子送检，核酸检测为阴性。请南通市第三人民医院专家会诊，该专家会诊后考虑病毒感染，新冠肺炎不能排除。患者病情进展，抗菌药物治疗效微，考虑病毒感染，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]，治疗上停用美罗培南。因患者病情进展，症状较重，目前西医治疗效果欠佳，于是加用中药治疗。

患者咳嗽胸满，痰黏色黄难咯，乏力身热，周身困重，无恶寒，无汗出，胃纳少，口干不欲饮，尿黄，大便溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。辨证为湿热证，热重于湿，予中药汤剂清金降火汤加减，清热化痰、理气止咳。处方：太子参20 g，黄芪20 g，桃仁10 g，苦杏仁 10 g，金银花 20 g，白前 10 g，前胡 10 g，紫苑 12 g，款冬花 10 g，酒黄芩 10 g，石膏 30 g，枇杷叶 12 g，浙贝母 10 g，金荞麦 30 g，鱼腥草 30 g，桔梗12 g，陈皮6 g。3剂，颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。患者于1月30日中午开始服用中药，当晚18∶00体温即明显下降至36．2℃，此后便趋于正常，波动于 36．0～36．8 ℃。

2诊：2月2日，患者无发热，咳嗽较前好转，痰少，乏力及周身困重稍有好转，纳少，大便偏溏。舌淡红，苔厚腻稍黄，脉濡数。该患者太阴肺以热为主，太阴脾以湿为主，上方治疗效显，但其苦寒伤胃，需顾护脾胃、理气化湿，原方加减，去石膏、黄芩、鱼腥草、金荞麦，加用苍、白术、砂仁、石菖蒲及知母。3剂，颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。

2月4日，患者无发热、乏力、周身困重，咳嗽偶作，无痰，纳可，二便调。舌淡红，苔白稍腻，脉稍滑。体温36．2℃，指脉氧99%，听诊：两肺呼吸音稍粗，干湿啰音较前减弱。复查胸部CT显示：两肺纹理增多，两肺见多发结节状模糊影，较前片好转，气管支气管影正常，炎症较前明显吸收。见图1d。再次采集咽拭子送检，核酸检测为阴性。体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，呼吸道病原核酸检测阴性，符合出院指征[2]。于2月6日出院，出院带上方7剂，嘱其居家隔离，注意休息。2月13日电话回访，患者居家隔离中，一般情况可，咳嗽偶作，无特殊不适。

2讨论

参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的诊断标准[2]，该患者有武汉及湖北其他地区旅居史，以发热、干咳、乏力为主要表现，血常规白细胞稍低，淋巴细胞降低；CRP轻度升高，转氨酶、LDH、磷酸肌酸激酶偏高，血沉升高，降钙素原、D-二聚体、ENA检测、免疫球蛋白均正常，肺炎支原体抗体、甲乙流检测、EB病毒检测、输血前4项均阴性。细菌学检查及相关炎症指标排除细菌感染。胸部CT结果见肺外带多发结节影，并且逐步进展，病灶增多，范围扩大，融合为多发磨玻璃影。结合患者流行病学史、临床表现及相应的影像学和实验室检查，考虑患者为新冠肺炎疑似病例。

从中医角度讲，本病属于“疫病”范畴，辨证为湿热证，热重于湿。病因为感受疫戾之气。《温疫论》明确指出：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”“疫者，感天地之疠气。”所谓“异气”“疠气”，又称“杂气”，都属于“疫毒”的概念。武汉常年气候湿润，正逢己亥年终之气，冬季当寒而反温，非其时有其气。正如《素问·六元正纪大论》所载：“己亥之纪也……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒。其病温厉。”吴鞠通在《温病条辨·上焦》提出：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”本案患者属感受湿温疫毒之气。

图1 患者胸部CT检查结果对比Fig.1 Comparison of chest CT examination results

本案患者去湖北出差舟车劳顿，正气乃虚，易感疠气，疠气从口鼻入，必先犯肺，肺失宣降，故患者先有咳嗽咳痰症状，湿邪侵及人体，留滞于脏腑经络，阻遏气机，郁而化热，则出现发热、咳嗽、干咳少痰。湿易困脾，致脾阳不振，运化无权，故纳少，口干不欲饮，小便黄，便溏。舌质红，苔黄腻，脉濡数，亦为湿热之象。患者肺热较甚，痰结难化，予《古今医鉴》中的清金降火汤化裁，清热化痰、理气止咳。方中用黄芩、石膏以平热气，清热降火；陈皮以顺里气，理气化痰以畅中；苦杏仁、桃仁以降逆气，降利肺气以宣上；金银花、金荞麦、鱼腥草以除疫气，清热解毒；太子参、黄芪以补中气，益气健脾以扶正；并配浙贝母、桔梗、白前、前胡、紫苑、款冬花、枇杷叶以化痰润肺止咳，诸药共用以达清热肃肺，化痰止咳之效，使咳嗽止，痰热除，正气存。当日1剂中药服用后，体温得减，3剂服用后咳嗽稍有好转，痰少，纳少，仍便溏。考虑上方苦寒碍胃，湿未得化，去石膏、黄芩、金荞麦、鱼腥草等大寒之品，改炒苍术、炒白术、石菖蒲健脾化湿开胃，砂仁理气调中，知母清热而顾护阴津。服用第2剂则胃纳转佳，溏泻止。患者好转出院带上方中药继续调服。

值得注意的是，虽然该患者临床表现及影像学和实验室检查与新冠肺炎高度相符，但其治疗期间4次核酸检测均为阴性。有相关报道显示存在多次核酸检测阴性，最终检测呈阳性的患者，因此仍无法排除该患者核酸检测假阴性可能[5-6]。在此针对该患者多次核酸检测呈阴性的原因进行如下分析。1）研究显示患者体内病毒滴度与病情严重程度相关[7]，在疾病的早期或轻症患者，口/鼻咽部可能病毒载量低，造成核酸检测假阴性结果，该患者症状相对较轻，体内病毒滴度可能相对较低。2）在样本的采集方面，SARS-CoV-2的受体是血管紧张素转化酶2（ACE2），主要分布在肺泡Ⅱ型上皮细胞，下呼吸道标本阳性率高于上呼吸道，在上呼吸道采样中，鼻咽部分泌物易滞留，不易擤出和咽下，获得检测阳性的可能最大，所以对于上呼吸道取材标本，鼻咽拭子阳性率应该高于口咽拭子[8-9]。该患者5次均取的口咽拭子，并且多是干咳，分泌物较少，也可影响其检出率。3）由于海安市为南通市下属县级市，医疗条件欠缺，采集样本后需统一送至南通市定点统一检测，样本的储存、转运中的操作不当均可影响检测结果[9]。4）最新的研究显示，在新型冠状病毒感染病例咽拭子与痰标本病毒核酸检测的比较中，咽拭子存在较高的漏诊率[10]。如条件允许，咽拭子检测阴性，建议采集痰液或肺泡灌洗液等敏感性更高的样本进行复测。然而取样过程复杂，受到医疗水平和取样人员能力的限制，无法进一步检测。5）该患者1月30日最后1次核酸检测，时间较早，试剂盒紧缺，均是早期的试剂盒，市面上的试剂盒良莠不齐，没有得到进一步优化，检出率较低，存在误差[6]。

另外新冠肺炎传染性强，可通过呼吸道飞沫和接触传播，医护人员感染的比例在逐步上升[11]。据国家卫生健康委通报：截至2月11日24时，全国医务人员确诊1 716例，占比3．8%。其中6例死亡。医护人员作为抗疫主力，对医护的防护和关爱更需引起重视。本案患者由笔者首诊，当时医院防护措施已完善，结合其流行病学史考虑其新冠肺炎感染可能性，遂在第一时间对该患者及家属采取隔离措施，一定程度上减少了医护感染风险。《黄帝内经》有言“精神内守，病安从来”，目前疫情形势严峻，给医务人员带来了工作及心理上的双重压力，因此要在保证工作效率的同时做好心理调试，积极的情绪也能调动患者的康复信心。同时在保证正常治疗工作的前提下，医护可以组织患者一起锻炼，达到寓治于乐的效果。

综上，本案患者经过中西医结合治疗临床症状及影像学检查均明显好转，因此在日后的治疗中可采用中西医结合治疗，已达到更好的疗效。目前核酸检测检出率偏低，故在辨识新冠肺炎时需结合临床及影像学表现，必要时可行肺泡灌洗或基因测序检查，以免漏诊。同时医护工作者更需做好防护，以免院内感染。