针刺结合经筋推拿治疗缺血性卒中后患者上肢痉挛性瘫痪的疗效观察

马健芸，许军峰，楚佳琪

（天津中医药大学第一附属医院针灸临床部，天津 300193）

缺血性卒中发病后3个月，19%的患者会出现痉挛性瘫痪[1]。痉挛性瘫痪是卒中后最主要的后遗症之一，表现为肌张力持续增高、关节僵硬、肢体疼痛等症状，严重影响患者的日常活动和生活自理能力[2]。在中医临床中，痉挛性瘫痪属于“经筋”病范畴，石学敏院士创立的“手臂三阴经”经筋推拿能有效改善卒中后上肢痉挛情况[3]。本研究采取针刺结合经筋推拿治疗卒中后上肢痉挛性瘫痪，介绍如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 选取2018年1月—2018年6月住院并符合病例筛选标准的缺血性卒中后上肢痉挛性瘫痪患者60例，根据随机数字表法将患者以1∶1比例随机分为观察组和对照组，每组30例。两组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

1．2 诊断标准参照 中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[4]。

西医诊断标准：根据中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组《中风急性缺血性脑卒中诊治指南2010》进行诊断[5]。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups

1．3 纳入标准 1）符合中风病诊断标准，同时符合西医缺血性卒中诊断标准，并应用改良Ashworth量表对所有纳入对象患侧肢体的痉挛程度进行评价，患侧肢体Ashworth分级在I级以上者。2）患者生命体征稳定，神志清，积极配合康复锻炼，处于卒中恢复期。3）生命体征稳定：昏迷量表（CGS）评分＞8分。4）已签署知情同意书，自愿参与研究，配合治疗及疗效评估。

1．4 排除标准 1）不符合上述中医及西医诊断标准者。2）患有影响运动、感觉及认知的疾病。3）有严重的肺部感染，心、肝、肾功能不全者。4）妊娠期或哺乳期妇女及有精神障碍患者。5）有局部皮肤破溃不宜推拿治疗者。6）治疗过程中因某些原因中断治疗或影响评定疗效者。

2 治疗方法

全部患者根据体格检查及化验结果予改善微循环对症降压、降脂等基础药物，均不予抗痉挛作用的药物，两组患者均由医护团队共同配合治疗，均予中风病一般护理常规：1）给药护理，遵医嘱服药，不得随意增减药量。2）加强宣教，注意良肢位摆放，保证肢体功能位。3）做好心理护理，保持心情舒畅。4）起居护理，避风寒，及时增减衣物，防止肢体挛缩加剧，并配合针刺治疗取穴。

2．1 对照组 实施中风病一般护理常规，仅予针刺治疗，针刺选穴参照《针灸学》[6]，取穴：头针取顶颞前、后斜浅，颞三针取病灶侧，常规取穴有肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、后溪、髀关、风市、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、三阴交、昆仑、太溪、丘墟、太冲。采用0．25 mm×40 mm的毫针，刺入4～6 mm，平补平泻手法，留针20 min。

2．2 观察组 实施中风病一般护理常规，并在针刺的基础上配合实施手臂三阴经推拿，操作者为经过培训合格后的护理人员。首先评估患肢皮肤情况是否完好、有无破损、是否有过敏的状况。协助患者平卧，使患侧肢体暴露，操作者采用推、揉、按、拿方法，操作于患侧上肢肌肉，帮助患者放松患侧上肢肌肉，患者掌心朝上前臂外展，平放于床面上。取适量润滑油，依次从手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经3条经络交替进行推法，20～30次/min，每次10 min，每日2次，6 d为1个疗程，休息1 d，连续进行8个疗程。推拿过程中护理人员手法要持久、有力、均匀、柔和、深透并随时观察患者皮肤，以皮肤微红、感觉舒适为度，推的速度适中，并依据患者病情程度来掌握操作手法的强度，对于痉挛程度严重的患者，不可用力过度，应逐渐按摩放松，直至患肢平放于床上。操作结束后，操作者用纱布擦拭治疗部位，观察患肢情况。

3 疗效观察

护理人员治疗结束后记录观察指标，进行统计学分析，并详细记录不良事件、脱落原因。

3.1 观察指标

1）临床痉挛量表（CSI）评分：轻度阵挛：1～9 分；中度阵挛：10～12 分；中度阵挛：13～16 分。

2）改良Ashworth量表评分：以上肢肘关节为观测对象，分为6级，级别越高，肌张力越高，痉挛程度越重。

3）平衡评估量表（Fugl-Meyer）评分：由弛缓期、痉挛期、连带运动期、部分分离期和分离运动期依次凭估。该评定最高分100分，分值越高功能越好。总分＜50分表示患肢严重运动障碍；51～84分表示患肢明显运动障碍；85～94分表示患肢中等运动障碍；95～99分表示患肢轻度运动障碍。

4）神经功能缺损程度（NIHSS）评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表来评价患者的神经缺损程度。最高分45分；最低分0分。轻型0～15分；中型16～30分；重型 31～45分。

5）日常生活能力（MBI）评分：采用日常生活能力评定量表（Barthel指数）来评定患者日常生活能力，包括10项内容（洗澡、进食、床椅转移等），每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为4个等级，总分为100分。完全依赖：0～20分；重度依赖：25～45 分；中度依赖：50～70分；轻度依赖：75～95 分；独立：100分。

3.2 统计学处理 采用SPSS 23．0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率或构成比表示。符合正态分布与方差齐性的计量资料，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 治疗前后痉挛状态比较 治疗前两组间Ashworth 分级及 CSI评分差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。治疗后，观察组和对照组的Ashworth分级及CSI评分均较治疗前有显著性改善（P＜0．05或P＜0．01），且治疗后两组间治疗比较差异有显著性（P＜0．05 或 P＜0．01）。见表 2、3。

表2 两组患者治疗前后Ashworth分级比较Tab.2 Comparison of Ashworth grading condition of the patients before and after treatment 例

表3 两组患者治疗前后CSI评分比较（±s）Tab.3 Comparison of CSI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 两组患者治疗前后CSI评分比较（±s）Tab.3 Comparison of CSI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 12．17±1．18 10．67±1．21*观察组 30 11．70±1．21 8．60±1．19*#

3.3.2 治疗前后运动功能和神经功能比较 治疗前两组间Fugl-Meyer评分及NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。治疗后两组的Fugl-Meyer评分及NIHSS评分均较治疗前有显著性改变（P＜0．01），治疗后两组间 Fugl-Meyer比较差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗后两组间NIHSS评分比较存在统计学差异（P＜0．01）。见表 4、5。

表4 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较（±s）Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表4 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较（±s）Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．01。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 3 0 3 6．8 0±4．8 2 5 9．6 3±6．5 0*观察组 3 0 3 4．9 7±4．8 4 6 2．3 0±8．5 1*

表5 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s）Tab.5 Comparison of NIHSS scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表5 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s）Tab.5 Comparison of NIHSS scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 11．43±1．70 9．03±1．40*观察组 30 11．83±1．88 7．80±1．38*#

3.3.3 治疗前后日常生活能力比较 治疗前两组间 MBI评分差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。治疗后，两组内MBI评分均较治疗前有显著性改变（P＜0．01），治疗后两组间 MBI评分比较存在统计学差异（P＜0．01）。见表 6。

表6 两组患者治疗前后MBI评分比较（±s）Tab.6 Comparison MBI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表6 两组患者治疗前后MBI评分比较（±s）Tab.6 Comparison MBI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 17．50±6．79 31．50± 8．53*观察组 30 16．33±8．70 40．00±11．06*#

4 讨论

上肢痉挛性瘫痪是缺血性卒中后难以恢复的病理性改变之一，是由于上运动神经元受损所致，表现以上肢运动受限，筋脉、关节、筋肉拘急，屈伸不利为特点。由于机体脏腑、经络、气血、阴阳失衡，受到邪气破坏。中医学理论认为，肢体瘫痪是由于风痰流窜经络，血脉不畅，经络痹阻，气不能行，血不能濡，导致肢体瘫痪。

《灵枢·刺节真邪》记载：“大风在身，血脉偏虚，泻其有余，补其不足，阴阳平复。”临床应用体会只有平衡机体脏腑阴阳的盛与衰才能达到治疗疾病的效果。缺血性卒中后患者上肢痉挛状态与肝肾阴虚、血不荣脉密切相关。针刺治疗临床已被证明确有疗效，可以激发经气，使“卫气和则，分肉解利”从而可以改善肌肉拘急状态[7]。国医大师石学敏院士在精研历代医籍的基础上[8]，依据缺血性卒中后上肢痉挛的发病特点，以经筋理论为基础，创立了手臂三阴经经筋推拿疗法，取患侧相应屈肌（桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌等）所在的手三阴经经脉及特定腧穴（内关、曲池、尺泽、阳陵泉等），行手法以达到调理手三阴经经气的目的，阳经穴为辅，通过松弛局部肌肉，从而达到营气外荣肌肤，调和阴阳，舒筋活血经络，促进气血运行，降低肌张力，解除屈肌痉挛，加速瘫痪肢体的血液循环，促进肢体功能恢复，协调手功能的目的。有研究[9]认为，循经按摩可缓解卒中后患肢痉挛程度。

本研究由医护团队共同配合完成，观察组患者在中风病一般常规护理基础上，予以针刺配合手臂三阴经经筋推拿。两组患者CSI评分、Ashworth评分治疗前后比较，评分优于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0．05 或 P＜0．01）；组间比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05 或 P＜0．01），其可能的原因是手臂三阴经经筋推拿可调理手三阴经经气[9]，通过松弛局部肌肉，达到营气外荣肌肤，调和阴阳的作用，促进气血运行，降低肌紧张，解除屈肌痉挛。

在神经功能和运动功能评定方面，NIHSS评分和Fugl-Meyer评分治疗前后比较，两组患者治疗后优于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0．01），组间比较，观察组 NIHSS 评分优于对照组（P＜0．01），Fugl-Meyer评分有优于对照组的趋势，但差异无统计学意义（P＞0．05），其可能的原因是筋经推拿解决了屈肌痉挛，加速了瘫痪肢体的血液循环，促进肢体运动功能恢复，从而改善神经功能评分。

在日常生活功能方面，两组MBI评分治疗前后比较，治疗后优于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0．01），且治疗后，观察组优于对照组（P＜0．01），其可能原因是筋经推拿应用于缺血后卒中患者的痉挛上肢，使患者经络通达，气血畅通，经筋柔和，促进其肢体功能恢复，提高日常生活的自理能力。

此外，经筋推拿在缺血性卒中后患者的应用还需进一步的大样本观察、细化研究和总结，以期更加广泛地应用于临床。