八段锦治疗神经根型颈椎病的系统评价与Meta分析*

戴文康，谢 瑞，常晓娟，于 杰，朱立国

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

神经根型颈椎病（CSR）是一种由于神经根受压引起一系列表现的临床综合征[1]。60%～70%的颈椎病患者为CSR[2]，全球患病率为4．9%[3]。CSR严重影响患者的生活质量。疼痛造成的生产力损失从299亿美元到3 350亿美元不等[4]。

手术治疗CSR并发症的缺陷（退钉、钢板螺钉断裂、吞咽困难），日益引起大家的关注[5]。非手术治疗可缓解或痊愈90%～95%的颈椎病患者[6]。非手术治疗（手法、药物、针灸等）可改善75%～90%的CSR患者症状，但一般会有23%～66%的症状残留率[7-8]。颈椎功能锻炼能有效促进颈椎功能的恢复[9]。功能锻炼在CSR的治疗中有着重要的作用。

八段锦以对称的身体姿势和动作、呼吸控制、精神集中和冥想状态为特征[10]。在中国，八段锦应用于治疗下腰痛、颈痛、慢性疲劳综合征等[11]。八段锦中舒筋展背的相关动作，增强颈背部肌肉力量以保持颈椎的稳定性，可以缓解肌肉痉挛，改善骨性结构，减轻疼痛，防止肌肉萎缩，恢复及增进颈椎的活动功能，防止颈椎关节僵硬，改善颈部血液循环，促进炎症的消退[12]。有些文献研究表明八段锦可以有效改善CSR患者的临床症状[13-16]，但有文献研究显示八段锦不能改善CSR患者的临床症状[17]。指南没有给出八段锦治疗CSR的推荐意见[18]。所以本研究旨在系统评价八段锦治疗CSR的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 筛选标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT），不受发表语言限制。

1.1.2 研究对象 诊断为CSR患者，年龄、性别、种族不限。

1.1.3 干预措施 试验组：八段锦，或对照组干预措施+八段锦。对照组：常规治疗（药物治疗、颈椎牵引、电针、手法治疗、火罐等），且对照组不包括八段锦。

1.1.4 结局指标 主要结局指标：临床有效率。次要结局指标：疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、不良反应。

1.1.5 排除标准 1）重复发表的文献或数据重复的研究。2）综述、个案报道、动物实验等非临床研究文献。3）研究数据严重错误。4）未设对照组的自身对照研究或单纯描述性研究。5）未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的研究报告。

1.2 检索策略

1.2.1 检索数据库 中文数据库：中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中国知网数据库（CNKI）、维普资讯中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang）。英文数据库：Web of science、Clinical Trials、通过PubMed检索Medline、通过Ovid检索EMBASE、CENTRAL、Cochrane Library中的临床试验注册库。

1.2.2 检索年限 数据库建库至2019年7月1日。

1.2.3 检索词 检索中文关键词：“神经根型颈椎病”“颈椎病 ”“ 项痹 ”“项 强 ”“ 颈项痛 ”“ 八 段锦”“健身气功八段锦”。检索英文关键词：nerve root cervical spondylotic，cervical spondylosis，cervical spondylotic radiculopathy，cervicalspondylopathy，cervical syndrome，neck pain，mechanical neck disorders AND baduanjin，baduan jin，ba duan jin，eight section brocades，brocades，eight trigrams boxing，eight-treasured exercises，eight pieces of brocade，qigong。

1.2.4 检索式 中文以CNKI为例，英文以PubMed为例。1）CNKI：1#：主题词=“八段锦”OR“健身气功八段锦”；2#：主题词=“颈椎病”OR“神经根型颈椎病”OR“项痹”OR“项强”OR“颈项痛”；3#：1#and 2#。2）PubMed 数据库：1#：baduanjin OR baduan jin OR ba duan jin OR eight section brocades OR brocades OR eight trigrams boxing OR eight-treasured exercises OR eight pieces of brocade OR qigong；2#：nerve root cervical spondylotic OR cervicalspondylosisOR cervical spondylotic radiculopathy OR cervical spondylopathy OR cervical syndrome OR neck pain OR mechanical neck disorders；3#：clinical trial OR randomized trial OR randomized controlled trial；4#：1#AND 2#AND 3#。

1.3 评价方法

1.3.1 文献筛选 本研究由2位研究者根据纳入、排除标准独立筛选文献，对于筛选结果不一致的、难以确定是否纳入的文献，请第三方进行评价。筛选过程：用EndNote软件进行文献查重，去除重复文献后，阅读文献的标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合标准的文献进一步下载并阅读全文进行复筛，以确定是否纳入。

1.3.2 文献数据管理及提取 使用EndNote软件对检索到的文献进行管理，以下信息是由两位研究者独立使用预先确定的表单提取的。分歧通过协商一致意见或与第3位审查者协商解决。1）研究细节：第一作者、出版年份。2）研究人群：年龄、性别、样本量。3）干预特点：类型、频率、持续时间。4）结果测量：总有效率、VAS、田中靖久评分及不良反应。

当研究具有1个或多个共同的干预组时，选择Cochrane手册推荐方法，分组合并，将多臂试验转成双臂试验。

1.3.3 纳入文献的方法学质量评价 符合标准的纳入文献的质量按照Cochrane Reviewers Handbook 5．1“偏倚风险评估”工具进行评价，这个推荐的工具包括7个重要的项目：序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲法、结果评估盲法、不完整的结果数据、选择性的结果报告和其他偏倚。对每一项研究的文献做出“Low risk”“High risk”“Unclear risk”的判断。最后，生成1个“偏差风险”总结和图片表来展示结果。

1.3.4 统计分析 本研究应用Cochrane协作网提供的RevMan 5．3软件进行Meta分析。分类变量采用比值比（OR）作为疗效分析统计量，计量资料采用均数差（MD）作疗效分析统计量，两者均以效应量及其95%可信区间（CI）表示。若P＞0．1或 I2≤50%，说明统计学同质性好，采用固定效应模型进行Meta分析；若 P＜0．1 或 I2＞50%，说明统计学异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。若某结局指标所纳入的文献≥10篇，用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献208篇。其中英文文献106篇，中文文献102篇。将文献题录导入EndNote软件中，排除重复文献50篇，通过剔除重复后获得文献158篇，通过阅读文题和摘要初筛纳入12篇，下载并阅读剩下的12篇文献全文，最终纳入文献10篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Literature screening process and results

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的10个RCT研究地点均在中国，共843例患者。研究者提取了各纳入研究的基本资料，包括：作者、发表年限、纳入病例数（试验组、对照组、总例数）、具体干预措施、疗程、结局指标和疗效标准[19]（治愈：原有病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有病症减轻，肌力改善，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。无效：症状无明显改善）。研究均提及试验组与对照组基线相似，具有可比性，疗程2周至6个月不等。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的风险偏倚评估 本研究纳入的10篇文献[13-16，20-25]均提及了随机分组，其中 3 篇[20-21，25]采用随机数字表法，1篇[14]采用奇偶数法，1篇[16]采用抽签法，其余文献未详细描述随机方法；10篇纳入文献均未提及盲法实施与否和分配隐藏；所有纳入文献均未发现选择性报道结果，尚不清楚是否存在其他偏倚；纳入文献的一般情况，如年龄、性别、病情等分布较均衡，基线情况具有较好的可比性；使用风险偏倚评估工具（Cochrane协作网提供）对纳入文献进行方法学质量评价。结果见图2。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic information included in the study

图2 纳入研究偏倚风险异质性Fig.2 Percentage of projects included in the study that produced a risk of bias

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 八段锦+常规治疗VS常规治疗：共纳入 7 个研究[13-16，20-21，25]，505 例患者。各研究结果间无统计学异质性（P=0．81，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，八段锦+常规治疗在临床总有效率方面优于常规治疗[OR=4．19，95%CI（2．42，7．26），P＜0．000 01]。见图3A。

八段锦+常规治疗VS常规治疗+颈部“米”字操：共纳入2个研究[22，24]，220例患者。各研究结果间无统计学异质性（P=0．36，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，八段锦+常规治疗在临床疗效的总有效率方面优于常规治疗+颈部“米”字操[OR=3．41，95%CI（1．56，7．46），P=0．002]。见图3B。

2.4.2 VAS评分 八段锦+常规治疗VS常规治疗：共纳入 4 个研究[15-16，20，24]，共 332 例。各研究结果间有统计学异质性（P＜0．000 01，I2=89%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，八段锦+常规治疗在VAS评分方面优于常规治疗 [MD=-1．60，95%CI（-2．38，-0．82），P＜0．000 1]。见图 4。当去除2 项研究[15，20]时，结果 P=0．50，I2=0%，结果显示 MD=-1．90，95%CI（-1．97，-1．83），P＜0．000 01，分析导致异质性可能与纳入这2项研究中的疗程有关。

另外有1个研究[13]报道，与针刺和火罐相比，八段锦联合针刺和火罐治疗CSR患者3周后PRI、VAS评分和PPI评分均明显下降，观察组均优于对照组（P＜0．05）。

2.4.3 生存质量 1项试验[13]发现，对于CRS患者，八段锦（每次3遍，每周练习3次，3周为1个疗程）联合针刺和火罐（隔日治疗1次，3周为1个疗程），对田中靖久评分的改善效果优于针刺和火罐（P＜0．05）。

2.4.4 不良反应 只有1项研究[16]比较了八段锦功法锻炼、颈椎牵引、中药熏蒸“三联”疗法和牵引疗法配合液体疗法治疗CSR患者的安全性数据。报道两组患者均未出现明显不良反应。

2.4.5 评估报告偏倚 本研究没有绘制漏斗图来评估报告偏差，因为各项结局指标少于10项研究，只进行了Meta分析。

图3 总有效率森林图Fig.3 Total efficient forest map

3 讨论

3.1 八段锦治疗CSR的有效性和局限性 西医对CSR的发病机制从解剖学、病理学上进行了阐述[26]，目前普遍认为CSR主要是在颈部椎间盘退变的基础上诱发关节突关节、钩椎关节和软组织等相关组织结构退变，从而使神经根受到刺激和压迫，神经根硬膜袖周围循环障碍和局部炎症反应，根袖部肥厚粘连使神经根受刺激而产生相应的根性症状[27]。

CSR属于中医学“痹证”“项痹”“血痹”等范畴，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”病机多为素体肝肾亏虚，气血不足，精血不能滋润筋骨，风寒湿邪凝滞客于经脉，留于关节，导致气血不通，不通则痛。

本研究主要从临床疗效的总有效率、VAS评分、生存质量、不良反应系统评价八段锦治疗CSR的有效性。八段锦+常规治疗在临床疗效的总有效率方面优于常规治疗，分析八段锦在纳入研究中作为辅助作用联合常规治疗提高临床疗效的总有效率；八段锦+常规治疗在临床疗效的总有效率方面优于常规治疗+颈部“米”字操，分析八段锦不仅具有辅助作用而且可以整体运动，动静结合，身心并练提高总有效率；另外有1篇Cochrane综述[28]报道没有证据支持单纯的运动疗法（包括八段锦）治疗急性CSR。纳入10篇文献[13-16，20-25]中CSR的病程在10 d～21年之间，分析八段锦+常规治疗主要适应于缓解期患者；有系统评价[29]报道运动疗法对颈部疼痛的疗效，提示八段锦不仅仅是运动疗法而且是能够结合呼吸、冥想的中国传统运动，以对称的身体姿势和动作、呼吸控制、冥想状态和精神集中为特征。八段锦运动作为一个整体，可以通过呼吸或气的调节促进身心的协调[30]。八段锦结合“意念诱导放松功”静功锻炼，采用动静结合，以动为主，身心并练，“八段锦”为主的锻炼方法对CSR患者有镇痛作用。练习健身气功八段锦功法可以激发人体气血，促进人体阳气回升[31]，该功法通过动静结合的锻炼方法，促进人体气血循环[32]。但本研究尚存在一定的局限性，本研究纳入的10篇RCT文献中有5篇写明具体研究方案，未报告隐蔽分组、盲法和失访。显示研究者在进行RCT时，对随机分配方案的实施较为重视，却忽视了其他可能会影响疗效的方法学质量。

3.2 八段锦治疗CSR的安全性 纳入的研究中只有1项[16]比较了八段锦功法锻炼、颈椎牵引、中药熏蒸“三联”疗法和牵引疗法配合液体疗法治疗CSR患者的安全性数据。报道两组患者均未出现明显不良反应。治疗时间为2周，未长期随访。故本系统评价尚不能确定八段锦治疗CSR的安全性，建议采用大样本、多中心、随机、双盲试验，并在日后试验参照CONSORT标准[33]和STRICTA声明[34]。

3.3 临床意义和展望 综上所述，目前现有证据表明八段锦配合常规治疗CSR总有效率、VAS评分、田中靖久评分疗效显著。2017年，约翰霍普金斯医学院、梅奥诊所研究人员发表了1篇颈部疼痛的诊断和治疗进展文章[35]，表明在补充治疗和替代治疗中，最有力的证据是锻炼，讨论了按摩、针灸、瑜伽对颈部疼痛的潜在好处，但没有提到八段锦——这一来自中国的传统锻炼方法。正如西方国家的传统锻炼普拉提、瑜伽、UE拉伸/ROM运动疗法在民众中广为流传，在中国广为流传的八段锦对于西方国家将会是另一种可供选择的补充治疗和替代治疗。但基于现有证据，今后仍需要设计合理、大样本、多中心的高质量RCT进一步验证。