房颤合并功能性三尖瓣反流的右心超声心动图改变及其机制探讨

黄楚翘，周爱云

(南昌大学第一附属医院超声科，南昌 330006)

房颤是常见的心律失常，可诱发一系列的心脑血管疾病。常规观点认为房颤与左心房内径的大小有关，左心房的扩大是房颤发生的原因同时也是房颤的结果[1]。但临床上房颤患者会出现左心房扩大的同时右心房也会不同程度的扩大且合并不同程度的三尖瓣反流，而严重的三尖瓣反流可能与不良预后相关[2]。因此本文旨在探讨房颤患者合并功能性三尖瓣反流的右心超声心动图改变，从而为临床对患者进行预判提供依据，提高患者预后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月—2018年2月于南昌大学第一附属医院经心电图诊断为持续性房颤的88例患者的临床资料[年龄，性别，体质量指数(body mass index,BMI)，房颤年限，既往史包括冠心病、糖尿病、高血压]及超声心动图参数，其中男42例，女46例，年龄44～89岁。全部患者根据三尖瓣反流程度分为：轻度反流组44例，中度反流组22例，重度反流组22例。排除标准：(1)瓣膜疾病或瓣膜手术后；(2)右心室功能障碍；(3)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)＜50%；(4)先天性心脏病；(5)原发性肺动脉高压；(6)弥漫性肺实质疾病；(7)各种结缔组织疾病；(8)房颤但不伴三尖瓣反流患者。既往史、性别等在各组间差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 不同房颤严重程度患者性别及既往病史比较(n,%)

1.2 超声心动图参数测量

1.2.1 三尖瓣反流程度的评估方法 轻度三尖瓣反流定义为反流面积绝对值＜5 cm2或反流面积与右房面积比＜20%；中度三尖瓣反流，5 cm2≤面积绝对值＜10 cm2或比值20%～33%；重度三尖瓣反流，面积绝对值≥10 cm2或比值≥33%[3]。

1.2.2 测量参数 按照美国超声心动图协会推荐的测量方法，采用彩色多普勒成像仪(PhilipsIE33)，配有S5-1探头，频率1～5 MHz，在左心长轴切面上测量左心房径(left atrial diameter,LAD)、左室舒张末径(left ventricular diameter,LVD)。大动脉短轴切面上测量右室流出道径。心尖四腔心切面，Simpson双平面法测得左心室舒张期末容积(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)、左心室收缩期末容积(left ventricular end-systolic volume,LV-ESV)、LVEF，同时测量右心室(right ventricular,RV)的上下径及上1/3处测量RV短轴径，根据短轴/长轴比计算RV球形指数[4]。同样，在心尖四腔心切面，三尖瓣膈叶的插入点和前叶插入点之间的距离测量三尖瓣环径，轨迹法测量获得三尖瓣反流面积、右心房面积。右心房压估测根据成人右心超声心动图指南[5]推荐：下腔静脉内径(infervor vena cava diameter,IVD)≤21 mm且吸气塌陷率＞50%为右心房压正常，即3 mmHg；IVD＞21 mm且吸气塌陷率＜50%为右心房压升高，即15 mmHg；不适合上述标准时右心房压估为8 mmHg。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010对数据进行录入整理，应用统计软件SPSS 22.0，计量资料行单因素方差分析，计数资料行χ2检验，Pearson相关性检验确定超声心动图参数与三尖瓣反流严重程度间的相关关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

年龄、房颤的年限、左心房径、右室流出道径、右房面积、右室球形指数、右心房压、三尖瓣环径各组间差异均有统计学意义(均P＜0.05)。其余超声心动图参数如LVD、射血分数等在轻度、中度和重度之间差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表2)。三尖瓣反流的严重程度与年龄、年限、右房面积、球形指数、右心房压、三尖瓣环径且呈正相关关系(P＜0.05)(表3)。

表2 不同严重程度三尖瓣反流患者各指标的比较()

表3 各参数与三尖瓣反流严重程度的Pearson相关性分析

3 讨论

房颤合并不同程度的三尖瓣反流越来越常见，心房颤动被认为是三尖瓣反流发展的危险因素之一[3,6]。研究[7]显示三尖瓣反流程度的进展并不会随左心系统疾病的改善而改善。长期的三尖瓣反流可能是临床不良预后的因素，以往对房颤患者的研究忽略了患者右心系统的一系列变化。通常认为房颤合并肺动脉高压的患者会导致右心功能的改变[8]，然而本研究中患者均未合并肺动脉高压且左心收缩功能正常，但均合并不同程度的三尖瓣反流。此前也有研究[9-11]报道左心收缩功能正常的房颤患者且均未合并肺动脉高压，出现了严重的三尖瓣反流。有研究[12]建议，房颤患者的预后重点应放在右心衰引起的心原性死亡。

本研究评估和超声心动图参数与房颤患者的三尖瓣反流程度相关的临床因素。在超声心动图参数中，越严重的三尖瓣反流表现为更大的LAD、右心房面积、右房压力、右室球形指数、右室流出道及三尖瓣环径。房颤患者出现的双心房扩大，可能与房颤引起的持续性心房激动造成心房心肌病有关。心房心肌病表现为心房收缩及舒张功能障碍，会导致心房纤维化引起心房的解剖重构，导致心房的扩张等[13]。房颤与心房的扩大或互为因果。更大的右心房面积将导致较大的三尖瓣环直径，牵拉瓣叶，导致瓣叶对合面积减少，从而引起三尖瓣反流。E.M.SPINNER等[14]使用三维超声心动图显示，右室的扩张可导致乳头肌的移位，所有乳头肌的顶端和外侧移位与三尖瓣反流的严重程度有关。乳头肌的位移和环状扩张会使乳头肌从环内移开，从而导致瓣叶牵拉。右心房扩大导致的三尖瓣环扩大及右室扩张导致的乳头肌移位共同导致了显著的三尖瓣反流。显著的三尖瓣反流又可扩张右心室及右心房又引起三尖瓣反流。所以，三尖瓣反流在某一程度上会加重原来的三尖瓣反流。以上均可导致更高的右房压力，最后发展为右心衰竭。

另外，值得注意的是本研究中重度二尖瓣反流仅9例，可能的原因是三尖瓣中的纤维性骨性结构较二尖瓣发育不良，所以更易引起反流[15]。三尖瓣环胶原纤维的数量和类型会随着年龄变化而变化，从而导致三尖瓣口进行性扩张[16]，所以严重的三尖瓣反流表现为越大的年龄及更长的房颤年限。老年性三尖瓣的退行性变也是引起三尖瓣结构改变的可能因素[17]，老年性右心扩大是房颤发生严重三尖瓣反流的重要机制[6,18]。三尖瓣反流程度与心房颤动持续时间呈正相关[19]。

综上所述，三尖瓣反流的严重程度会随年龄的变化及房颤年限的增加而加重，LAD、右室流出道径、右心房面积、RV球形指数及三尖瓣环径与房颤患者三尖瓣反流程度密切相关，能否早期改善这些指标对于改善患者预后至关重要。