温脾止泻胶囊联合马来酸曲美布汀片治疗肠易激综合征的临床观察

常靖升，李 晶

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西省中医院脾胃病科，山西 太原030012）

腹泻型肠易激综合征（Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是以腹痛、腹胀、腹泻以及大便次数增多为主要特点，并且胃肠镜检查无明显异常，生化指标在正常范围的胃肠道疾病［1-2］。IBS-D 无特异性诊断标准，临床以一组证候群对其进行诊断。根据罗马IV 诊断标准，若大便性状＞25%为松软/水样，且硬质/块状＜25%，即可诊断为IBS-D［3］。病程较长，复发率高，严重影响了患者的生活质量。西医多认为IBS-D 与肠道感染及炎症、胃肠动力异常、脑肠互动异常等多种因素有关，目前尚缺乏单一药物或治疗方法能有效缓解IBS-D的所有症状。在临床中发现用温脾止泻胶囊联合马来酸曲美布汀片治疗IBS-D 收效满意，为进一步证明其疗效，现收集2018 年2 月-2019 年8 月于我院脾胃科就诊的96 例IBS-D 患者进行评价分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集2018 年2 月-2019 年8月于我院就诊的96 例脾肾阳虚证IBS-D 患者，随机分为观察组与对照组，每组48 例。观察组男22 例，女26 例；年龄20～63 岁，平均（45.31±9.54）岁；病程5 个月～11 年，平均（5.43±3.28）年。对照组男23 例，女25 例；年龄19～64 岁，平均（43.85±10.03）岁；病程7 个月～10 年，平均（5.25±3.43）年。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此研究方案经山西省中医院伦理委员会审核通过，并且所有受试者均签署知情同意书。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 IBS-D 诊断标准 参照罗马IV 诊断标准：排便次数增多，每天大于3 次；解稀状便、糊状便或水样便量占总便量＞25%，解硬便或块状便量占总便量＜25%；排便急迫感或排便不尽感；排黏液便；腹胀。诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月持续存在［3］。

1.1.2.2 中医证候诊断标准 参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》［4］脾肾阳虚证诊断标准。主症：腹痛即泻，多晨起时发作；腹部冷痛，得温痛减。次症：腰膝酸软，不思饮食，形寒肢冷。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。其中，主症必备，加次症2 项或以上。

1.1.3 纳入标准 符合IBS-D 罗马Ⅳ诊断标准；符合脾肾阳虚证的中医证候诊断标准；年龄18～65 岁（包括18 岁和65 岁），性别不限；自愿加入且配合临床试验；所需观察的临床内容记载完整。

1.1.4 排除标准 不符合纳入病例标准者；有器质性病变或感染引起的腹泻；有严重原发病；依从性差者；对本研究药物易过敏或出现严重不良反应者；妊娠期及哺乳期的女性患者；正在或4 周内参加其他药物临床试验的患者。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 对照组：予口服马来酸曲美布汀片（尼为孚，浙江昂利康制药股份有限公司，国药准字H20040882）治疗，0.1 g/次，3 次/d。观察组：在对照组的基础上加服温脾止泻胶囊（由山西省中医院制剂室提供，组成：补骨脂、肉豆蔻、巴戟天、党参、炒白术、干姜、山药、白芍等）治疗，1.2 g/次，3 次/d。两组患者的疗程均为4 周，并在治疗中每周随访。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 中医症状积分 两组治疗前后腹泻、腹痛、腹胀、排便急迫感4 个症状，根据程度，按无症状、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3 分［5］。

1.2.2.2 肠易激综合征生活质量量表（IBS-QOL）评分 参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》中的生活质量评分方法［4］。IBS-QOL 量表包括34 个条目，分为8 个方面，即烦躁不安、冲突行为、身体角色、健康忧虑、饮食限制、社会反应、异性概念和家庭关系，总积分通过转换使其值在0～100 范围内，得分越高，生活质量越好。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计分析软件处理相关数据，计量指标用均数±标准差（±s）描述，计数指标用例数及百分比表示；计量资料中，组内治疗前后采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效标准

依据尼莫地平法［5］进行计算。疗效指数=［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。无效：疗效指数＜30%；有效：70%＞疗效指数≥30%；显效：95%＞疗效指数≥70%；治愈：疗效指数≥95%。

2.2 疗效观察

2.2.1 脱落情况 观察组共3 例患者脱落，1 例为收集数据不全，剩余2 例均为依从性差，脱落率为6.25%；对照组共2 例患者脱落，1 例在治疗过程中出现感染，1 例为依从性差，脱落率为4.17%。2 组脱落率均控制在10%之内。

2.2.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 结果见表1。

表1 两组患者治疗前后中医症状积分比较 （分，±s）

表1 两组患者治疗前后中医症状积分比较 （分，±s）

组别 例数时间节点 腹泻 腹痛 腹胀 排便急迫感对照组 46 治疗前 1.39±0.17 1.43±0.61 0.85±0.24 1.19±0.48治疗后 0.81±0.21 0.96±0.53 0.59±0.18 0.79±0.42 t 值 14.559 3.945 5.878 4.254 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000观察组 45 治疗前 1.36±0.39 1.47±0.56 0.78±0.26 1.09±0.56治疗后 0.51±0.14 0.65±0.24 0.38±0.09 0.47±0.22 t 值 13.761 9.029 9.753 6.913 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000治疗前t/P 值 -0.474/0.637 0.326/0.745 -1.335/0.185 -0.915/0.363治疗后t/P 值 -8.034/0.000 -3.607/0.001 -7.062/0.000 -4.563/0.000

由表1 可知，与治疗前比较，两组中医症状积分均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组各症状积分比较（P＞0.05），尚不能认为两组之间存在差异，具有可比性；治疗后，两组中医症状积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组较对照组降低更明显。

2.2.3 两组患者IBS-QOL 评分比较 结果见表2。

由表2 可知，与治疗前比较，两组IBS-QOL 积分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，观察组与对照组8 个维度积分比较，尚不能认为存在差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后，在“健康忧虑”和“饮食限制”维度上，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组疗效更佳；在“烦躁不安”“冲突行为”“身体角色”“社会反应”“异性概念”“家庭关系”维度上，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组IBS-D 患者IBS-QOL 评分比较 （分，±s）

表2 两组IBS-D 患者IBS-QOL 评分比较 （分，±s）

组别 例数 时间节点 烦躁不安 冲突行为 身体角色 健康忧虑 饮食限制 社会反应 异性概念 家庭关系对照组 46 治疗前 78.67±20.64 65.48±14.73 77.76±22.89 73.15±17.94 68.73±18.96 79.67±20.59 84.18±19.97 75.69±24.88治疗后 84.17±11.08 87.47±11.83 87.39±11.74 83.58±12.43 83.36±17.32 89.23±14.85 96.07±3.19 83.02±15.74 t 值 -2.048 -7.894 -3.539 -3.241 -3.864 -2.754 -3.988 -2.089 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000观察组 45 治疗前 79.12±18.64 65.89±15.12 79.04±22.42 73.95±17.62 68.87±17.16 80.63±16.94 86.17±19.29 76.45±23.18治疗后 86.44±11.52 91.33±22.15 90.57±11.44 91.87±14.5 90.42±12.15 91.93±15.23 95.78±8.07 87.04±17.96 t 值 -2.241 -6.363 -3.037 -5.268 -6.875 -3.348 -3.183 -2.423 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000治疗前t/P 值 0.109/0.913 0.131/0.896 0.269/0.789 0.215/0.830 0.037/0.971 0.243/0.809 0.483/0.630 0.151/0.880治疗后t/P 值 0.958/0.341 1.034/0.305 1.308/0.194 2.928/0.004 2.255/0.027 0.856/0.394 -0.225/0.823 1.136/0.259

2.2.4 两组患者中医证候疗效比较 结果见表3。

表3 两组IBS-D 患者中医证候疗效比较 ［例（%）］

由表3 可知，观察组的总有效率为89.00%，对照组的总有效率为68.00%，两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组疗效更佳。

2.2.5 两组患者不良反应发生情况比较 对照组出现口干和恶心各1 例，不良反应总发生率为4.35%；观察组出现口干1 例，皮疹1 例，头晕1例，不良反应总发生率为6.67%。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且均未影响治疗，也未发生严重不良反应。

3 讨 论

IBS-D 在全球的发病率较高［6］，在调查中发现，不同国家、不同地区、不同年龄段、不同性别人群的患病率差异较大。目前认为IBS-D 主要是由于胃肠动力异常导致的［7］，由于肠道感染发生炎症或情绪刺激后影响肠道蠕动，收缩幅度过高，肠道表现为一种高反应性，稍有刺激较常人肠道蠕动增强，导致大便次数增多，便质稀溏。中医学中没有IBS-D 的病名，多将腹泻、排便急迫感归属于“泄泻”，腹痛、腹胀归属于“腹痛”的范畴［8］。导师根据多年的临床经验，总结IBS-D 病位在肠，与肝、脾、肾有关，初期多因脾虚，脾虚则生湿，湿盛则濡泄；病程日久继而影响肾阳，火不暖土，阳气乏源，终致脾肾阳虚，令人洞泄不止。故应重视脾肾阳虚对于IBS-D 发生的重要性。

马来酸曲美布汀片对消化道的平滑肌具有双向调节作用，作用于细胞膜上的K+和Ca2+通道［9］，通过抑制K+通道，使细胞膜去极化，兴奋平滑肌，促进肠道的蠕动；通过阻断Ca2+通道，减少细胞膜内的Ca2+浓度，降低兴奋性，减慢肠道的蠕动。在消化道平滑肌蠕动过慢时，它还可以作用于肾上腺素受体，减少肾上腺素的合成与释放，增强平滑肌的运动节律性；当平滑肌运动过快，肠道处于高反应性时，则作用于胆碱能受体，减少乙酰胆碱的合成与释放，降低平滑肌的亢奋状态［10］。这两个机制都能有效调节胃肠动力异常。

张景岳曾指出“泄泻之本无不由脾胃……肾为胃之关，开窍于二阴……肾中阳气不足，则命门火衰……令人洞泄不止也”。肾为先天之本，人体阴阳的根本来源于肾中阴阳，脾运化水谷和水液的功能依赖肾中阳气的温煦，而肾中阴阳又靠后天之本脾胃所化生的水谷精微的滋养。导师深谙其理，认为“肾强则脾得以运，脾强则肾得以养”，脾肾阳气充足后人体津液输布才能正常，故临床上多采用“温”法，用温脾止泻胶囊治疗此病。温脾止泻胶囊由四神丸和参苓白术散合方加减化裁而来［11］，方中以四神丸温肾暖脾、固肠止泻，配参苓白术散益气健脾、淡渗利湿，并加白芍、延胡索、蝉蜕增加止痛之效。脾肾阳虚之泄泻，其病机一方面是由肾阳不足，火不暖土，土失温煦，则湿不得以化；另一方面是由脾虚生湿，湿多则成五泄，故以四神丸、参苓白术散合方，共奏温肾暖脾、祛湿止泻之功。健脾祛湿以绝其源，温肾暖脾以固其本，所谓“正气存内，邪不可干”，诸法并用，标本兼顾，使泄泻得止，诸症自愈。脾肾阳虚证患者平素腹部怕冷，食冷饮或受凉后症状均会加重，经常有不敢食冷饮的顾虑，或天气变冷，进入空调屋后就会害怕自己出现泄泻等症状的焦虑情绪。中医药从本入手，改善患者的体质，不仅有效提高患者的生活质量，且在“健康忧虑”和“饮食限制”维度上作用较明显（P＜0.05）。

研究结果显示，温脾止泻胶囊联合马来酸曲美布汀片获得了较好的疗效。通过中西医结合治疗，中药温肾暖脾、祛湿止泻、缓急止痛；西药降低肠道的高敏感性，减慢平滑肌的蠕动，增加粪便在肠道的停留时间，共同改善腹泻、腹痛、腹胀、排便急迫感等症状，还可以提高患者的生活质量，尤在“健康忧虑”和“饮食限制”维度上作用较明显，也并未发现新增的不良反应。但是本研究尚有不足之处，样本量小，观察指标多为主观感受，可以适当扩大样本量，增加胃动素、IL-8、5-HT 等客观指标。