血脂异常对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者临床识别的价值研究

赵瑛，徐红新，吕永楠，周易，易欣

急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉（冠脉）内粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发血栓形成为基础的一系列临床症状的复杂综合征，主要包括不稳定心绞痛（UAP）和急性心肌梗死（AMI）[1-4]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的病理基础是动脉粥样硬化，而血脂异常与动脉粥样硬化密切相关，与其密切相关的是总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低[5,6]。大量研究认为TC、LDL-C的水平是冠心病最具有意义的预报因子，TC升高是导致动脉粥样硬化的主要因素，LDL-C的升高又与冠心病的发病呈正相关关系[7,8]。研究报道美国每年有130万的居民发生AMI，但有一半患者TC的水平并没有显著升高[9]；2006年研究发现AMI患者血清中TG和TC水平显著低于稳定型心绞痛和正常体检者[10]。那么，在临床常见的ACS患者中，血脂指标在AMI和UAP患者中是否也存在同样的差异表达呢？这种血脂异常的特征是否能够作为临床识别UAP和AMI的手段之一呢？因此，本研究拟纳入UAP和AMI患者，检测所有患者血清中TG、TC、HDL-C、LDL-C和心肌肌钙蛋白I（cTnI）等的水平，ROC曲线分析观察血脂指标联合或单独检测对UAP和AMI患者临床识别的敏感性和特异性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取武汉大学人民医院于2016年1月至2018年12月的ACS住院患者，纳入标准主要包括：①年龄＞18岁；②既往吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病病史等临床资料均可获取；③符合《2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南》和我国《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》诊断标准的ACS患者。排除标准主要包括：①稳定型心绞痛；②肝功能、肾功能衰竭；③严重感染；④合并有出凝血功能障碍、血栓性疾病；⑤恶性肿瘤等疾病。

1.2 临床资料收集 记录所有患者的一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压史、糖尿病史等。按WHO吸烟调查标准规定，每天至少吸烟一支，连续吸烟一年以上，长期吸烟但戒烟短于半年者为吸烟阳性者。饮酒史为每周饮酒超过150 g。高血压判断标准为既往有明确高血压病史和住院后两次测量血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。糖尿病诊断标准根据WHO 1995年诊断标准，病史记载有糖尿病史，服用降糖药而血糖正常者仍应诊断为糖尿病。

1.3 血脂指标 所有患者空腹12 h取静脉血，采用全自动生化仪进行血脂指标检验，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.4 其他指标 收集患者空腹静脉血，检测指标主要包括C反应蛋白（CRP）、血糖（Glu）、D-二聚体（D-D）、肌钙蛋白（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和纤维蛋白原定量（FIB）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料表示方法为例数（百分数），采用χ2检验；利用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用unpaired student t-test，不符合正态性分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验；进行受试者工作特征曲线分析（ROC curve），计算曲线下面积，判断血脂指标的检验效能。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 本研究中307例ACS患者，包括UAP组122例（n=122）、AMI组185例（n=185）。如表1所示，UAP组的男性患者91例（74.590%），平均年龄为（64.560±11.190）岁，吸烟者48例（39.344%），饮酒者25例（20.492%），高血压84例（68.852%），糖尿病30例（24.590%）；AMI组的男性患者147例（79.459%），平均年龄为（63.350±12.380）岁，吸烟者81例（43.784%），饮酒者40例（21.622%），高血压115例（62.162%），糖尿病49例（26.486%），差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 UAP和AMI患者血脂水平比较 本研究中，TG和HDL-C不符合正态分布，UAP组患者TG、和HDL-C的中位数分别是1.050 mmol/L和0.940 mmol/L，AMI组患者TG和HDL-C的中位数分别是1.450 mmol/L和0.850 mmol/L，两组间差异不具有统计学意义（P＞0.05）（表2）。TC和LDL-C符合正态分布，UAP组患者TC和LDL-C分别是（3.890±0.960）mmol/L和（2.130±0.740）mmol/L，而AMI组患者TC和LDL-C均高于UAP组，分别是（4.270±0.940）mmol/L和（2.590±0.840）mmol/L，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 UAP和AMI两组患者的一般临床资料比较

表2 UAP和AMI组不符合正态分布的血脂和检验指标的比较M（Q25，Q75）

2.3 UAP和AMI患者其他检验指标的比较 如表2和表3所示，本研究中CRP和D-二聚体在UAP和AMI两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。而AMI组的血糖值、cTnI、proBNP和FIB均明显高于UAP组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 符合正态分布血脂指标对UAP和AMI的预测效能比较 以误诊率（1-特异度）为横坐标，以灵敏度为纵坐标，行ROC曲线以检验TC、LDL-C、FIB、TC+LDL-C的预测效能，曲线下面积分别为0.623（P=0.002，95%CI：0.549-0.696）、0.654（P=0.000，95%CI：0.582-0.726）、0.548（P=0.220，95%CI：0.473-0.622）、0.664（P=0.000，95%CI：0.595-0.732），详见表4、图1和图2。

3 讨论

脂肪代谢紊乱和转运异常是导致血脂异常的主要原因，血脂异常与冠脉粥样硬化密切相关；脂质代谢异常可引起一系列的免疫反应和炎症反应，从而进一步促进冠心病的发生发展，是影响冠心病最重要和最常见的因素[11-16]。本研究结果显示，UAP和AMI患者的TG和HDL-C无差异；但AMI患者的TC和LDL-C高于UAP患者，初步提示血脂项目中的TC和LDL-C可能对于临床识别UAP和AMI具有一定的参考价值；然而，ROC曲线分析进一步显示，TC和LDL-C的曲线下面积是0.623和0.654，而二者联合ROC曲线结果显示曲线下面积仅占0.664，综合分析提示，目前临床常用的血脂指标中TC联合LDL-C对于临床识别UAP和AMI的预测效能和诊断价值也不大。

表3 UAP和AMI组符合正态分布的血脂和检验指标的比较（）

表3 UAP和AMI组符合正态分布的血脂和检验指标的比较（）

注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；FIB：纤维蛋白原定量

项目 UAP组（n=122）AMI组（n=185）t值 P值TC（mmol/L） 3.890±0.960 4.270±0.940 -3.169 0.002 LDL-C（mmol/L） 2.130±0.740 2.590±0.840 -4.596 0.000 FIB（g/L） 3.110±0.890 3.480±1.170 -2.969 0.003

表4 受试者工作曲线分析

图1 TC、LDL-C、FIB的ROC曲线

图2 TC+LDL-C的联合ROC曲线

然而，我们的研究结果与既往部分报道不同，AMI患者的TC和LDL-C并没有低于心绞痛患者，而是稍高于UAP患者[9,10]。究其原因可能在于收集患者血样的时间点不同。①在AMI患者发病早期和急性期，全身交感神经处于激活状态，一定程度上体内的分解代谢会被激活增加，急性期反应升高的CRP和白细胞介素等因子也会影响肝脏的合成功能，导致AMI患者发病早期肝脏合成胆固醇的功能降低，表现出AMI患者发病早期的TC、LDL-C水平较心绞痛患者降低的临床现象[17-19]。②部分AMI患者食欲降低，食物摄入量降低，也会在一定程度上影响血脂代谢。③给予静脉输液治疗的AMI患者，在一定程度上也会出现稀释性血脂降低。由此可见，采集AMI和UAP患者血标本的时间点，对于临床真正观察AMI和不稳定型心绞痛患者的血脂指标水平存在一定的影响，有可能会进一步影响接诊医生对二者的临床早期识别。因此，随着急性冠脉综合征患者病情的演变，血脂指标会出现临床波动现象；血脂指标异常暂且只能用于ACS患者的辅助诊断之一，临床早期鉴别诊断UAP和AMI尚需借助其他检查如心肌肌钙蛋白cTnI、心电图的动态变化等[20,21]。

综上可见，TC升高、LDL-C升高尚不能被简单地利用来区别ACS中的UAP和AMI，TC联合LDL-C对于临床识别UAP和AMI的诊断价值并不大。