先天性梅毒合并颅内出血1例报道并文献复习

易艳超，王小菊

(1.湖北医药学院在读研究生，湖北 十堰；2.湖北医药学院附属随州中心医院儿科，湖北 随州)

0 引言

先天性梅毒（Congenital syphilis）又称胎传梅毒，是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血液循环中所致的疾病，临床上以“皮肤黏膜损伤、骨骼损伤（骨炎、骨膜炎、骨软骨炎）、肝炎、肝脾大、溶血性贫血”等为主要症状。近年来随着性传播疾病在我国的蔓延，先天性梅毒的发病率呈明显上升趋势，其临床表现复杂多样，可累及各个系统[1]，当以并发症为主要表现时，往往容易因误诊、漏诊而延误治疗最佳时间。本研究报道1例以多器官损害为其临床表现的先天性梅毒患儿，通过回顾性分析该例患儿的病情演变、诊断及诊治过程，同时针对该病的临床特点、诊断及治疗进行文献复习，目的在于提高临床医生对该病的警惕性及认识水平。

1 病例资料

患儿，女，1个月22 天，于2018年1月8日因“面色苍黄伴精神差2 天”入院。患儿2 天前开始无明显诱因出现皮肤黄染，起初为面部，渐延及全身，呈进行性加重，精神反应欠佳，纳奶差，伴口吐泡沫，无尖叫及抽搐，无发热，无出血点，患病期间家属未行任何治疗，患儿系G2P2（孕2 产2），足月顺产，出生时一般情况可，家族无特殊遗传病史，母亲孕期未行正规孕检。

查体：体温36.7℃，呼吸132 次·分-1，脉搏42 次·分-1，血压160/62mmHg，神志模糊，精神反应差，重度贫血貌，全身皮肤黄染，以颜面部及巩膜重度黄染为主，手心、足心中度黄染，四肢皮肤轻度黄染，皮肤温度可，全身未见明显皮疹及出血点，前囟饱满，约1.5cm×2cm，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双手皮肤可见伤痕，右手手背可见约2cm×3cm 水泡，浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜光滑，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显痰鸣音，心腹未见明显异常，左侧肢体活动受限，病理征未引出。

实验室检查：血常规：白细胞 42×109·L-1，血红蛋白 36g·L-1，红 细 胞1.06×109·L-1，血 小 板118×109·L-1。凝血功能示：凝血酶原 24.3 秒。肝功能示：总胆红素158μmol·L-1，直接胆红素116μmol·L-1，间接胆红素42.7μmol·L-1，谷 丙 转 氨 酶137U·L-1，谷 草 转 氨 酶237U·L-1，血钾 6.46mmol·L-1，血钠 115mmol·L-1，血钙1.73mmol·L-1。降 钙 素 原：1.12ng·mL-1。肌 酸 激 酶 同 工酶 12.65ng·mL-1，铁蛋白 1443.00ng·mL-1。红细胞沉降率135mm·h-1。血培养：未见细菌生长。尿常规：红细胞 43.4个·ul-1，蛋白质 2+，潜血3+，胆红素2+，大便常规：呈黄褐色糊状，隐血+++。梅毒螺旋体特异性抗体定量（188.009），梅毒螺旋体特异抗体 阳性（+），梅毒血清学试验 1:256（+）。巨细胞病毒抗体测定IgM 阳性。呼吸道病毒九联检及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶均未见异常，甲乙丙肝及艾滋抗体均为阴性。心脏彩超：卵圆孔未闭。肝胆脾彩超未见明显异常。四肢X 平片未见异常。脑脊液结果示：脑脊液红色，白细胞4×106·L-1，红细胞158×106·L-1，蛋白定量（++），潘氏反应阴性，梅毒螺旋体颗粒凝集实验（Treponema pallidum particle agglutinationg test,TPPA）阴性。

颅脑（图1）CT 示：左侧枕顶部硬膜下血肿？左侧半卵圆中心低密度影，软化灶？颅内多发血肿，左侧额颞顶部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血。肺部（图2）CT 示：双肺感染性病变。

图2 （×10）

诊断：先天性梅毒，非创伤性颅内出血，梅毒性肝炎，巨细胞病毒感染，脓毒血症，重度贫血，肺部感染，消化道出血，电解质紊乱。

治疗及随访：病初2 天予以阿莫西林克拉维酸钾联合头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染，甘露醇减低颅内压，苯巴比妥钠镇静，维生素K1 联合酚磺乙胺止血，还原型谷胱甘肽联合肌苷护肝治疗，磷酸肌酸钠营养心肌，人免疫球蛋白增强免疫力。检查结果回报后开始规范给予水剂青霉素钠治疗（5 万U·kg-1，每8 小时1 次，连用十天），患儿临床症状明显好转，患儿后期每月定期进行一周护脑治疗（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，40mg·/日-1，连用1周）。

随访时间（6个月）：先天性梅毒导致各器官损害基本恢复正常，复查血清梅毒螺旋体定量下降，但脑出血后遗症对患儿脑发育仍有影响。采用0岁-6岁儿童发育行为评估量表（首都儿科研究所制定）对患儿进行评估，评分为112分。在语言方面表现为：能对人及物发声，叫名字可转头，能够明白手势含义；在大运动方面表现为：能仰卧翻身，左手可拍桌及喂食，右手欠佳，可出现不自主抖动。

2 讨论

梅毒是一种性传播疾病，近十几年来发病率呈明显上升趋势，先天性梅毒发病率也随之增多[2]。1905年德国学者Schaudinn 和Hofinann 首先在梅毒患者初疮中发现了苍白螺旋体，经研究发现，苍白螺旋体只感染人类，故人是梅毒的唯一传染源[3]。先天性梅毒（Congenital syphilis）又称胎传梅毒，是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血液循环中所致的疾病，发病可出现于新生儿期、婴儿期和儿童期，其特点是不发生I 期梅毒损害，2岁以内者为早期梅毒。早期胎传梅毒未经正规治疗者，常发展为晚期胎传梅毒，2岁以上者为晚期梅毒。胎儿的感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。一般母亲早期梅毒或有螺旋体血症时较晚期梅毒更易使胎儿感染。据统计，早期梅毒孕妇生下16%的健康新生儿，受感染的胎儿有30%发生死胎、死产、流产和早产。受染的新生儿病死率达25%-30%，孕期经适当治疗者，新生儿患病率明显下降[4]。

近年来，随着成人梅毒发病率的升高，小儿先天性梅毒发病率亦显著上升。临床资料显示，先天性梅毒病情严重，可造成多脏器、多系统损伤，但若能得到及时诊断及治疗，其疗效及预后均较好[5,6]。先天性梅毒的发病年龄和严重程度与妊娠妇女梅毒感染的时间、严重程度及妊娠期是否规律治疗密切相关[7,8]。

本例为少见的先天性梅毒致多系统、多脏器损害，其中以颅内多发出血为主要的严重并发症。该患儿最先出现的临床症状是以面色苍黄及精神差为主，查体肺部可闻及痰鸣音，辅检示白细胞明显升高，血红蛋白明显下降，结合患儿年龄、临床症状、体检及实验室检查，初步考虑的诊断可能倾向于重症感染方向，不排除肝脏病变的可能。急行颅脑及肺部CT 后，根据结果并结合患儿年龄，考虑可能是维生素K1 缺乏导致的颅内出血，并且可明确肺部感染，待给予抗感染，护肝、输血，输注丙种球蛋白及维生素K1治疗，患儿血红蛋白明显上升，但患儿病情未得到明显控制。入院当日夜间就开始出现抽搐，表现为头部点头样抽动，双眼凝视，四肢无强直，无大小失禁，行水合氯醛灌肠后，患儿抽搐停止，处于嗜睡状态。急追问病史，患儿近期有呛奶、吐奶情况，并且根据实验室梅毒螺旋体特异性抗体定量（+），考虑患儿有梅毒感染，追问其家属，均否认有其病史，母孕期间未行正规孕检，急查患儿及家属双方梅毒稀释全套，结果示：患儿梅毒螺旋体特异抗体 阳性（+），梅毒血清学试验 1:256（+）；母亲结果为：梅毒螺旋体特异抗体 阳性（+），梅毒血清学试验 1:256（+）；父亲均为阴性，最终可明确先天性梅毒的诊断。入院第三天后患儿开始出现呕吐，解黑色大便，大便常规示：隐血+++，考虑为消化道出血的可能，此时患儿已出现先天性梅毒合并多系统、多脏器损害。该患儿病初考虑自身维生素K1 缺乏导致的颅内出血，但是经肌注维生素K1 及输血后，患儿颅内出血情况改善不佳，间隔时间不久患儿出现消化道出血，考虑尚有其他因素存在，经实验室结果反馈，可明确先天性梅毒合并巨细胞病毒感染，出现此临床表现考虑可能是梅毒合并巨细胞病毒感染使肝脏受损严重，使依赖性维生素K1的凝血因子合成减少，导致凝血功能障碍，经过护肝、抗病毒联合肌注维生素K1 治疗后，患儿出血症状明显改善。

先天性梅毒临床表现多种多样，缺乏特异性，一些临床病例常常缺乏典型的临床表现，使早期诊断造成一定难度，部分可能因家属隐瞒病史，造成治疗不及时，引起多脏器功能衰竭，危害到患儿生命。所以，对于临床医师需提高警惕，临床上凡有患儿出现皮肤黄染、肺部感染、不明原因发热、肝脾肿大、贫血，在排除其他常见原因后应考虑先天性梅毒的可能，做到早期诊断、早期治疗，提高患儿生存质量。同时仍需加强孕前梅毒检测，正规治疗梅毒孕妇，以减少先天性梅毒的发病率，也是预防先天性梅毒最有效的措施。