PBL 教学法在肝胆外科临床实习带教中的应用

刘文松，燕海姣

（苏州大学附属第三医院，江苏 常州）

0 引言

以问题导向的教学模式（Problem Based Learning,PBL），是以学生作为中心，教师作为引导，根据情境素材提出问题，通过学员自主学习和小组讨论协作，逐渐学习和掌握科学知识[1]。PBL 教学法在国外高等教育中已获得广泛应用，近20年来国内亦有部分医学院校引入该模式，据反馈取得了良好的教学效果，目前已成为高校教育改革的热点。本院肝胆外科的实习教学，以往大多是接受老师讲课为特征的灌输式传统教育方式。然而由于肝胆疾病的复杂性，要求学生牢固掌握多种学科基础知识，并与实践相结合，在临床病例诊疗中加以运用和巩固。所以在传统模式中老师讲授很多，而学生积极性不高，考核成绩和学习效率不尽令人满意[2]。针对这种现状，自2018年6月本院肝胆外科将PBL 教学法引入对实习生的培养计划中，经过实践应用取得了良好的教学效果，学员们的学习积极性和考核成绩都呈现明显提升。现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2018年6月至2019年12月来苏州大学附属第三医院肝胆外科的本科实习生共有70 名，采用随机对照原则将实习生分为试验组(35 名)与对照组(35 名)，两组实习同学的性别、年龄、入科理论成绩和CET-4 通过率等一般资料比较，均无统计学差异(P＞0.05，见表1）)，具有可比性。

表1 两组实习生一般资料比较

1.2 研究方法

两组实习生的所有带教过程，均由3 位具有丰富教学经验的肝胆外科副主任医师完成。对照组按照传统模式教学，遵照外科学教学大纲，带教老师带领学生常规查房，带教中由教师完成病史询问 、专科查体及辅助检查结果分析，并进行归纳诊断，给出下一步治疗计划。指导学生进行病历书写，开具医嘱及换药拆线等技能培训。并对重点病种定期举行小讲座和病历讨论，以教师示范讲授为主，学生以观摩和记录为主。整个教学过程中，以教师为主体。

实验组采取PBL 教学模式，每7-8 名同学分为一组。教学过程具体如下：（1）教学的前期准备：带教老师带领实习生熟悉肝胆外科常见疾病及临床工作流程，熟悉关于PBL 教学相关理论基础和操作流程，以及注意事项等。（2）提出问题：依据教学大纲，带教老师编写教学案例，并提前3 天向实习生发放，在小组讨论课堂上引导同学们，根据案例内容找出关键词并提出问题写在小黑板上，实习生通过小组形式讨论后，分配各位组员任务，课后查阅相关书籍及网络文献资料。（3）临床实践：实习生床边主动对患者进行病史采集、专科查体、拆线换药等实践训练，组内其余同学进行协助及观摩评价，带教老师进行监督指导和后续评价。（4）解决问题：针对提出的问题进行小组发言讨论，逐步深入，直至使医学问题得到解决，达到掌握知识的目标，做到融会贯通。最后由带教老师做出课堂总结，对每位小组成员的表现进行评价，使学生能及时获取反馈信息，便于自身今后的学习改进。在整个教学过程中，以学生为主体。

1.3 教学考核指标

肝胆外科实习结束后，采取纸质试卷答题的方式进行出科理论考核，两组实习生采取相同的试题内容进行考核，试题共50分，其中名词解释题30分，病例分析题20分，由同一带教老师阅卷评分。出科技能操作考核包括换药，拆线，洗手穿衣等项目，试题共50分。出科考核总成绩=理论成绩+技能操作成绩。此外，所有实习生须完成对于前阶段教学法的满意度调查问卷，分为非常满意、比较满意、一般满意以及不满意等4个等级。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 16.0 软件进行统计学处理，两组计数资料采用卡方检验进行比较，而比较两组计量资料采用t检验，P＜0.05 设定为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生出科考核成绩比较

70 位实习生均顺利通过实习出科考核。PBL 教学组实习生的出科理论成绩、技能操作成绩和出科考核总成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01，见表2）。

表2 两组实习生出科考核成绩比较（±s）

表2 两组实习生出科考核成绩比较（±s）

组别 出科理论成绩 技能操作成绩 出科考核总成绩实验组（n=35） 47.00±2.51 47.34±2.36 94.40±4.77对照组（n=35） 43.66±2.58 44.51±2.97 87.71±4.64 t 5.498 4.405 5.944 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组实习生对教学法满意度对比

在教学满意度调查方面，PBL 教学组实习生的总体满意率明显高于传统教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组实习生对教学满意度比较（n，%）

3 讨论

传统的教学模式以教师为中心，主要通过理论授课的方式进行知识传授。其教学特点为以学科为基础，学员们为被动学习，侧重于知识的掌握和获取。传统教学法具有以下优势：知识的系统性和完整性较强；教材体系完备；教师和管理者熟悉，易于实施与组织管理。但是由于当今社会知识更新速度较快，人民健康需求的提高，越来越需要具有全面能力和素质的医疗人才，其中具有自主学习能力是最重要的一环。传统教学法中基础与临床脱节，教学内容交叉重复，不注重实习生的临床思维培养及理论知识的实践应用[3]。而临床医学是一门实践学科，以传统教学模式较难达到理想的教学效果。不仅如此，传统教学法的考核体系重理论、轻实践的架构，难以促进学员们将书本理论知识结合到实际临床当中，降低了学习效率。因此，迫切需要改革现有的教学模式，提高实习生综合素质是目前外科教学的重要方向。

近年来国内外兴起的PBL 教学法是以问题为导向的教学过程，它以学生为中心，强调学生自主学习的过程。PBL 将学习置于复杂的情境问题之中，以小组讨论之形式，让学习者通过自主探究、查找文献资料和团队协作等方式来解决问题，逐步学习和掌握隐含于问题背后的科学知识，培养参与者持续自主学习的意识和能力。PBL 教学法具有以下优势：基础与临床知识跨学科整合；早期接触临床；培养和提高学员多方面的素质和能力，特别是主动学习和终身学习意识、创新精神、批判性思维、沟通能力和团队协作精神等[4]。PBL 相较于传统教学方法，更强调学员的自我导向式、互动式学习，通过对提出问题的加深讨论和逐步解决，实现对知识的牢固掌握和应用。在本研究中，PBL 教学组的出科考核理论和技能操作成绩，均优于传统教学组。学员们对PBL教学法的满意度亦高于传统教学组。

PBL 教学法具有增强学生自主学习能力等优势，但同时也存以下一些不足。第一，PBL 教学模式对带教老师素质提出了更高的要求，教师不仅要充分掌握本领域的专业知识，同时还要对相关专业知识有相当的熟悉，能针对教学案例内容凝练出对应的科学问题，对整个教学过程的把控要有充分的计划和前期准备[5]。第二，PBL 教学法需要实习生更积极的课前准备和课堂参与，而国内医学生习惯于接受传统教师授课，如何充分调动同学们的自主学习积极性，适应到PBL 教学活动中亦是目前的一大挑战[6]。第三，PBL 教学过程中知识的系统性、覆盖面等方面存在一定缺陷教育成本高，实施管理难度相对较大[7]。

通过本研究，我们发现PBL 教学法对于培养实习生的自主学习能力具备独特的优势，其应用于肝胆外科实习教学过程中可以显著提高同学出科考核成绩和教学满意度。今后可以采用PBL 与传统教学法相结合的方式，互相取长补短，对于提升实习带教效果大有裨益。