电视胸腔镜下脓胸清除术治疗慢性结核性脓胸的临床疗效

陈 海 徐先全 徐 宁 章 恒 简俊岭 闵旭红

慢性结核性脓胸多呈包裹性，是临床上常见的严重呼吸系统疾病，慢性结核性胸膜炎或空洞病程迁延，破溃入胸腔，引起结核性脓胸，病程超过6周者，脓肿周围易形成增厚纤维板，伴肺不张，内科抗结核药物治疗或胸腔引流疗效有限，患者常需要外科行胸膜纤维板剥脱术治疗[1]。既往结核性脓胸常采取开胸手术治疗，虽然疗效确切，但是创伤大，患者恢复缓慢[2]。近年来，电视胸腔镜在胸腔疾病的诊疗中逐步开展，技术的成熟、微创和小损伤的理念为患者所接受[3]。安徽省胸科医院胸外科2012年1 月至2017 年12月收治慢性结核性脓胸43例，其中22例使用电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术，取得了较为满意的近期和远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2017年12月在安徽省胸科医院胸外科治疗的43例慢性结核性脓胸患者，年龄22～68岁，平均(36.21±6.72)岁；女性17例，男性26例。按照手术方式的不同，将患者分为对照组(21例)与观察组(22例)。对照组行常规开胸手术治疗，观察组采取电视胸腔镜手术治疗。两组患者年龄、性别等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均经正规抗痨治疗，疗程4周左右，43例患者术前病变基本稳定，发热、胸闷、消瘦、盗汗、心悸和呼吸功能降低等全身中毒症状有效控制。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①有结核性胸膜炎病史者；②临床症状表现为胸痛、气短、消瘦等；③胸部叩诊局部实音或浊音者；④CT检查示胸膜腔囊性积液、肺受压，胸膜腔穿刺抽出脓性液体者；⑤术后病理学诊断结核性脓胸者。排除标准：①有心、脑、肾、肝等重要器官严重功能障碍者；②合并有支气管扩张或狭窄、结核空洞和肺纤维化等者。本研究获安徽省胸科医院医学伦理委员会批准，患者对该研究知情同意。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 患者采取常规的脓胸纤维板剥脱术，手术步骤如下：患者行全身麻醉、双腔气管插管，采取健侧卧位、单肺通气。根据患者术前胸部CT定位确定脓腔位置，常规开胸，切口长10～30 cm，电刀切开脓腔壁，吸净脓液，清除脓腔壁干酪样坏死物和结核肉芽肿结构，游离并钝性剥离增厚的壁层胸膜，沿表面“十字形”切口分离剥除胸膜与纤维板，使肺复张；再慢慢剥除肋膈角、膈肌表面的纤维结缔组织，使得膈肌恢复运动，最后，充分清洗胸腔并止血，在脓腔最低处放置引流管，确定肺复张，缝合切口，术后患者应用哌替啶缓释镇痛泵进行镇痛。患者拔除引流管指征：术后连续3 d患者的引流量≤50 mL/d，影像学显示肺复张良好，无积气或积液，见图1～3。术后，患者继续进行正规抗痨治疗≥1 年。

图1 开胸手术术前CT，脓胸、肺不张

图2 开胸手术术中，剥离纤维板

图3 开胸手术术后CT，肺复张

1.3.2 观察组 患者行全身麻醉、双腔气管插管，按照术前胸部CT图像，电视胸腔镜的观察孔靠近脓腔最低位，直径1～2 cm切口，切开皮肤，紧贴胸壁钝性剥离皮下组织和肌层，根据实际需要扩大切口，充分分离胸膜腔，探查脓腔并放置电视胸腔镜套管。按照观察孔所见确定操作孔切口，插入器械，吸除脓液，提起纤维膜，小心剥离，清除腔壁纤维层的结核肉芽组织和干酪坏死物，使肋床显露，游离肺粘连，再使肺膨胀，术中注意观察肺表面有无漏气，漏气处需要间断缝合。若病变为多发的包裹性脓胸，可按照术前CT影像学资料，逐个清除包裹性脓腔，并分离肺表面胸膜纤维，膨胀肺组织；若患者肺组织纤维板粘连较为严重，可进行多处“#”字形切口，并沿着肺组织叶间裂剥离；若脓胸病变近大血管处，应细致耐心的剥离该处纤维板，力避血管破裂,见图4～6。关胸前，反复用温生理盐水冲洗胸膜腔。术后，放置引流管、哌替啶缓释镇痛泵镇痛、拔除引流管、抗痨等治疗与开胸手术组相同。

图4 电视胸腔镜手术术前CT，脓胸、肺不张

图5 电视胸腔镜手术术中，剥离纤维板

图6 电视胸腔镜手术术后CT，肺复张

1.4 评价指标 临床恢复情况：①显效，患者胸痛、气短临床症状完全消失，肺复张完全，未见胸膜增厚；②有效，患者临床症状基本消失，肺不完全复张，胸膜增厚减轻；③无效，患者临床症状无好转，肺无复张，胸膜仍然增厚。记录两组患者手术资料和随访指标，近期指标：包括患者手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、术后哌替啶用量、拔除引流管时间及术后住院时间。43例患者均获得完整随访，无剔除和脱落病例，随访期限为术后1年。远期指标：观察两组患者肺结核复发率和肺功能恢复情况。

2 结果

2.2 两组患者近期疗效比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术中失血量、术后3 d引流量、术后拔管时间及住院时间、术后使用哌替啶量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者近期临床疗效比较

2.3 两组患者远期疗效比较 随访1年，两组患者均无死亡病例，影像学检查显示，肺复张良好，无胸膜腔积液，无复发性脓胸。两组患者术后1年的肺活量、第1秒肺活量、肺总量均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗前、治疗后的肺功能恢复指标及差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者肺功能恢复情况比较

3 讨论

目前，结核病发病呈上升趋势，结核分枝杆菌侵及胸膜，引起胸膜炎、胸腔积液，病程迁延可引起结核性脓胸，严重影响生命安全[4]。Xiong等[5]总结其形成的原因有：未能早期及时有效的治疗结核性胸膜炎、结核空洞、脊柱结核形成椎旁脓肿的直接蔓延；病理进程中，炎症致胸膜纤维素沉着，若未能获得有效控制，病变超过6周，可增厚形成纤维板，导致肺不张，肺功能下降，引起支气管胸膜瘘和胸廓塌陷等严重并发症。治疗中，韦林等[6]指出，病程超过6周的慢性结核性脓胸需行外科手术治疗，清除病灶和脓腔，防治胸廓和脊柱畸形，恢复肺功能。本组43例结核性脓胸患者病程迁延，患者的临床表现、胸部CT影像学检查和病理学特点均符合上述特点，内科抗痨治疗效果不佳，病程超过6周，患者发热、胸闷明显，获确诊为慢性结核性脓胸转入胸外科治疗。

目前，在临床上，慢性结核性脓胸治疗主要手段是胸膜纤维板剥脱术，联合胸腔闭式引流术，术后患者并发症发生率低于常规保守治疗[7]。本研究中，43例脓胸患者经过手术治疗后，临床均有效。常规开胸手术虽然可充分暴露脓胸，直视下剥离胸膜纤维板，但出血多，创伤大，术后患者胸痛剧烈，恢复缓慢；而电视胸腔镜手术微创，有利于患者术后机体恢复[8]。经过长期电视胸腔镜手术训练，利用该技术治疗结核性脓胸进步很快，手术时间与传统开放手术时间相差无几。在开胸手术中，对于胸膜腔底部和顶部脓肿，由于视野暴露不够，易损伤周围小血管，且止血困难，术中出血量增多；而电视胸腔镜的监视器可以将局部结构图像放大，可移动LED冷光源照明系统，脓胸局部改善显示，可有效防止血管损伤和止血[9]。应用电视胸腔镜，结核性脓胸患者术后引流时间缩短，总引流量明显降低。同时，由于手术创伤轻，术后患者疼痛明显减轻，故镇疼药哌替啶的用量明显减少。电视胸腔镜微创优越性，患者恢复加快，缩短了术后住院时间；使得患者依从性明显增加，近期临床疗效改善明显。表明两组手术治疗结核性脓胸，均有效恢复患者肺功能。

慢性结核性脓胸患者脏、壁胸膜间有大量纤维母细胞增生，降低了患者肺功能和肺顺应性，增厚的胸膜纤维板收缩，引起纵隔移位，心肺受压，导致患者呼吸困难、心悸等临床症状[10]。脏层胸膜纤维板的剥脱、肺复张和肺功能是评价手术成功与否的关键指标[11]。本研究证实，电视胸腔镜手术中由于扩大视野，更容易彻底清除脓胸病灶、剥离胸膜表面增生的纤维膜、充分膨胀肺组织、恢复胸廓宽度，改善肺功能。

总之，电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸疗效满意，可有效清除脓肿，改善肺功能和临床症状，缩短恢复时间，提高患者生活质量。