魏氏鼻咽通气道在鼾症患者气管插管前经声门上喷射通气中的应用效果

庄海滨 朱燕华 庄美平 施志波

现代的生活中，鼾症越来越常见，临床研究[1]表明，鼾症患者常存在上呼吸道结构变异，容易发生气道梗阻，导致面罩通气困难和气管插管困难，一旦发生面罩通气困难，处理不及时，会导致患者发生缺氧窒息而导致脑缺氧性损伤，甚至发生死亡。对无牙齿患者麻醉诱导后呼吸暂停患者经鼻腔插入魏氏喷射鼻咽通气道进行声门上喷射通气，能提供良好的通气效果[2]。本研究拟评价魏氏声门上喷射通气用于鼾症伴有肥胖的患者气管插管前通气的效果，为临床麻醉提供参考，增加面罩通气困难患者的通气处理方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1～11月在解放军第九一○医院行全麻手术伴有鼾症的50例患者为研究对象，男性39例，女性11例，年龄34～67岁，ASA I或Ⅱ级，Mallampati分级Ⅱ～Ⅲ级，体质量指数(body mass index,BMI) 28～32 kg/m2。采用随机数字表法分为魏氏声门上喷射通气组(W组)与面罩通气组(M组)，每组25例。排除标准：①外鼻腔肿瘤、鼻中隔严重偏曲、鼻腔易出血等不宜经鼻插入鼻咽通气道者；②张口度、甲颏距离等不同因素引起的困难气道者；③其他面罩通气困难对研究影响者。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 W组患者右侧鼻腔用麻黄碱滴鼻液进行滴鼻缩血管，于麻醉诱导后，经鼻腔插入魏氏喷射鼻咽通气道(广州维力医疗器械股份有限公司)进行声门上喷射通气，插入深度为耳垂到鼻翼的距离，喷射通气机设定压力为15磅力每平方英寸(pounds per square inch,PSI)(1 PSI=6.895 kPa)，频率为15次/分；M组患者诱导后行双手扣面罩，麻醉机压控模式控制呼吸，压力15 kPa，频率15次/分，氧流量8 L/min。通气5 min后，行气管插管。

患者入室后，常规开放静脉通路，监测心电图、有创桡动脉压、心率(heart rate,HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。采用静脉麻醉诱导，面罩给氧去氮5 min，氧流量8 L/min，静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg(厂家：宜昌人福药业，批号：91A10401)、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg(厂家：阿斯利康制药有限公司，批号：X19030B)、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg[厂家：上药东英(江苏)药业有限公司，批号：A31190101]，5 min后气管插管。选用合适的面罩，由主治及以上医师采用双手扣面罩通气。鼻咽通气道和扣面罩等操作均由同一名麻醉医师完成，以排除面罩型号和技术操作等因素对研究结果的影响。

1.3 观察指标 于给氧去氮5 min自主呼吸时(T0)、麻醉诱导后无自主呼吸1 min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)、4 min(T4)和5 min后插管后即刻(T5)时用超声凸阵探头(5 MHz，深度为21 cm，M超模式，SonoSite公司，美国)在患者右锁骨中线与肋缘的交叉处测量膈肌呼吸运动振幅(因右侧膈肌在腹腔内与右肝相邻，右侧膈肌的测量数据相对于左侧具有较高的准确性，可以减少空腔脏器对测量值的影响)[3]，取其60 s内平均值；同时行血气分析，记录动脉血氧分压(arterial oxygen partial pressure,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)、呼末二氧化碳分压(partial pressure of end expiratory carbon dioxide,PETCO2)和SpO2；记录过程中氢离子浓度指数(hydrogen ion concentration,pH)<7.25、SpO2<90%、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和HR波动≥术前20%的发生情况，及通气相关并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、体质量、BMI、张口度及甲颏距离进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者ASA分级构成进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者膈肌呼吸运动振幅比较 两组患者T0时膈肌呼吸运动振幅差异无统计学意义(t=0.699,P=0.488)。W组患者的膈肌呼吸运动振幅较高，且差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，两组患者T1～T5时膈肌呼吸运动振幅降低(P<0.05)；分组与时间对呼吸运动振幅存在交互作用(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膈肌呼吸运动振幅比较

2.3 两组患者SpO2、MAP及HR比较 W组患者无一例患者发生SpO2<90%，M组SpO2<90%发生率为12.00%(3/25)，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.192，P=0.074)。W组患者MAP和HR波动≥术前20%发生率为44.00%(11/25)，M组为52.00%(13/25)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.321，P=0.571)。

2.4 两组患者各时点PaO2比较 两组患者T0时PaO2的差异无统计学意义(t=1.969,P=0.054)。W组患者的PaO2较高，且差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，两组患者T1～T5时PaO2降低(P<0.05)；分组与时间对PaO2存在交互作用(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各时点PaO2比较

2.5 两组患者各时点PaCO2比较 两组患者T0时PaCO2的差异无统计学意义(t=1.421,P=0.162)。W组患者的PaCO2较低，且差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，两组患者T1～T5时PaCO2升高(P<0.05)；分组与时间对PaCO2存在交互作用(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者各时点PaCO2比较

2.6 两组患者各时点PETCO2比较 两组患者T0时PETCO2的差异无统计学意义(t=0.595,P=0.555)。W组患者的PETCO2较低，且差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，两组患者T1～T5时PETCO2升高(P<0.05)；分组与时间对PETCO2存在交互作用(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者各时点PETCO2比较

2.7 患者通气相关并发症发生率比较 两组患者均未见气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气管损伤、咽喉部血肿等严重气压伤发生，未见声音嘶哑、吞咽困难发生。W组患者下颌角皮肤红肿淤青、胃肠胀气的发生率低于M组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者通气相关并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

当BMI≥28 kg/m2时，患者的软腭及咽壁增厚、舌体肥大肥厚、面部增大、颈部肥厚，导致上呼吸道狭窄梗阻和面罩通气困难[4-5]。研究[6]显示，自主呼吸取代加压预充氧在全麻快诱导气管插管中应用是可行的，但仅局限于对非困难气道的研究，在困难气道患者的应用还具有一定的风险。研究[7-8]显示，在声门上喷射通气辅助下对困难气道患者的插管应用取得了良好通气的效果，且在操作规范下安全性有一定的保障。

通过测量膈肌M超的振幅可以测量出膈肌运动波动距离[9]，超声已经成为床边检测膈肌运动最为快速、准确的工具[10]，人体吸气时，肺泡扩张，肺容积扩大，膈肌被动向腹腔移动，通过M超体现为振幅值增大[11-12]，从而评价患者的有效通气量。本研究中，W组患者的M超振幅大于M组，表明魏氏声门上喷射通气效果好于双手扣面罩。

PaO2是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的张力，是反映机体缺氧的敏感指标，主要用于判断机体是否缺氧及其程度，同时也是评估计提氧储备的指标。在肺交换功能正常的情况下，肺部有效通气增加，PaO2随之增加，在氧分压>90 mmHg，氧饱和度由氧离曲线不再随着氧分压的增加而增加，但PaO2会继续随有效通气量增加而继续增高，故两组患者SpO2相差不大，但W组氧分压高于M组，氧储备更佳，机体可耐受的缺氧时间更长。PaCO2、PETCO2也是评估肺通气功能的重要指标。本研究中，M组患者的PaCO2、PETCO2高于W组，考虑可能由于M组有效通气减少，致CO2在体内蓄积，PaCO2、PETCO2分压增大。当魏氏声门上喷射通气道位置放置正确，且频率通常相对固定，在鼾症患者的通气中，能显著提高患者有效通气量和氧分压，增加氧储备，可有效延长无自主呼吸通气的时间，为气管插管争取更多的时间。

两组患者MAP和HR波动≥术前20%发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明无论是面罩通气还是声门上喷射通气，都对患者的疼痛刺激差异不大。两组患者均有2例发生咽喉痛，可能是插管不适引起的，并发症在一定范围内可以接受和预防。同时M组患者有4例发生下颌角皮肤红肿淤青，可能是由于扣面罩过程中过于用力引起的局部皮肤受压导致，M组有9例发生胃肠胀气，发生率高于W组，可能是由于通气不通畅，通气气流进入胃部引起的。研究[13]发现，采用超声测量胃窦部横截面积，喷射通气前后胃窦横截面积和胃容积无明显改变，也无反流误吸。W组患者虽有发生黏膜损伤而导致鼻黏膜少量出血，在用麻黄素滴鼻液收缩鼻腔黏膜、石蜡油润滑等处理后，有所好转，且术后患者无诉不适。

综上所述，魏氏喷射鼻咽通气道可为鼾症伴有肥胖患者气管插管前提供满意的声门上通气效果，且安全性较好。