改良扩皮送鞘法在超声引导下经外周中心静脉置管术中的应用效果

娄海林 吕 利 周轶芳

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)因创伤小、并发症少、留置时间长等优点已广泛应用于临床[1-2]。超声引导下的PICC极大地提高了PICC置入成功率，减少了置管出血量，且留置时间延长[3]，但其操作过程中手术刀扩皮时易损伤置入处组织、毛细血管或淋巴管，导致穿刺点渗血、渗液，增加感染概率和导管维护的次数。目前临床常用的扩皮手段有撕裂鞘与扩张器组装直接扩张穿刺点后送鞘法、盲穿针外鞘与扩张器组装扩张穿刺点后送鞘法，此两种扩皮送鞘法虽然可以降低皮肤和血管的损伤，减少穿刺点渗血、渗液的发生，但在实际操作中仍有部分人群因皮肤角质层厚实导致送鞘失败[4]。为此，笔者对扩皮送鞘法进行了改良。本文通过比较上述两种扩皮送鞘法与改良扩皮送鞘法在超声引导下PICC中的应用效果，探讨超声引导下PICC的合适扩皮送鞘方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月合肥市第一人民医院血液肿瘤科符合PICC置管条件的血液肿瘤患者75例，按随机数字表法分为A、B、C三组，各25例。纳入标准：①所有患者年龄在18周岁以上，能正常交流并配合研究；②患者均符合PICC置管适应证[5]，且是首次置管，置管后一周内均在本病区进行导管维护；③患者知情同意并签署同意书。排除标准：①凝血功能异常者；②穿刺部位皮肤有瘢痕或破溃者；③有心脏支架或起搏器者。3组患者年龄、性别、疾病种类及穿刺静脉比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者均采用4Fr三向瓣膜式单腔PICC管(美国巴德公司生产)，SiteRite5超声仪、MST微插管鞘套件、PICC置管专用穿刺包、巴德导引穿刺套件，宝莱特心电监护。三组超声引导下PICC操作均由2名具有PICC置管资质并成功置管200例以上的护士完成，且由同一名固定的助手(具有临床工作经验12年、取得院级维护资质护士)负责PICC患者的临床观察及记录。 PICC按照美国输液护士协会2016版《输液治疗实践标准》[6]及我国2013版《输液治疗护理实践指南与实施细则》[7]制定的超声引导下结合塞丁格技术行PICC置管流程进行，置管部位均为肘上，血管尽量选择贵要静脉。穿刺前测量时均采用“一字法”确定患者导管长度[8]。

1.2.1 A组 置管中采用可撕裂外鞘与扩张器组件直接扩张穿刺点后送鞘钝性分离。操作：①确定穿刺针进入血管后，立即将导丝沿穿刺针送入血管，体外保留10 cm以上；②扩张穿刺点前，分离血管鞘的扩张器和可撕裂外鞘，先将扩张器沿导丝左右旋转并推进血管扩张穿刺点，见回血后立即取出扩张器并用生理盐水冲净其血液后套上可撕裂外鞘，沿导丝左右旋转再次推进血管，同时撤出导丝及扩张器后送入导管至预测长度[4,9]；③腔内心电图确认导管位置、修剪导管并安装减压套管及无针接头、固定导管、X线定位。

1.2.2 B组 置管中采用盲穿针外鞘与扩张器组装扩张穿刺点后送鞘的钝性分离法。操作：①同A组；②扩张穿刺点前，分离血管鞘的扩张器和可撕裂外鞘，分离PICC导管套装内的盲穿针针芯和外鞘，把扩张器放入盲穿针的外鞘内，后沿导丝左右旋转并推进血管扩张穿刺点，待见回血并且盲穿针的外鞘前端全部没入皮下后，同时撤出导丝及扩张器后送入导管至预测长度；③同A组。

1.2.3 C组 置管中采用改良扩皮送鞘法,即采用盲穿针外鞘、扩张器与可撕裂外鞘组件扩张穿刺点后送鞘的钝性分离。操作：①同A组；②扩张穿刺点前，分离血管鞘的扩张器和可撕裂外鞘，分离PICC导管套装内的盲穿针针芯和外鞘，把扩张器放入盲穿针的外鞘内，后沿导丝左右旋转并推进血管扩张穿刺点，待见回血后即刻取出盲穿针外鞘和扩张器，分离扩张器和盲穿针的外鞘，用生理盐水冲净扩张器血液后套上可撕裂外鞘，沿导丝左右旋转再次推进血管，同时撤出导丝及扩张器后送入导管至预测长度；③同A组。上述3种钝性分离扩皮不成功者，均再次采用手术刀扩皮。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计分析，偏态分布计量资料以M(P25，P75)表示，采用非参数H检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一次性扩皮成功率和送鞘成功率比较 B组和C组一次性扩皮成功率均为100%，A组一次性扩皮成功率为80%(20/25)，差异有统计学意义(P=0.009)。A组和C组一次性送鞘成功率均为100%，B组一次性送鞘成功率为92%(23/25)，但差异无统计学意义(P=0.324)。

2.2 3组扩皮后即刻出血量、扩皮后24 h出血量比较 扩皮后B组即刻小量出血率为86.9%，高于A组的60.0%、C组的48.0%，B组扩皮后24 h穿刺点小量出血率91.3%，高于A组的70.0%、、C组的52.0%，A、B、C三组间即刻及24 h出血量差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。其中，B组即刻(P<0.01)及24 h出血量(P<0.05)相比C组差异有统计学意义，A组与B组、A组与C组的即刻、24 h出血量未见统计学差异(P>0.05)。

表2 3组穿刺点出血量比较[例(%)]

2.3 3组置管后7天维护次数和穿刺点感染情况比较 3组置管后7天维护次数、穿刺点感染次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。3组置管后均未发生穿刺点渗液。

表3 3组置管后7天维护及穿刺点感染情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 改良扩皮送鞘法一次性扩皮成功率及一次性送鞘成功率较高 本研究中，C组改良扩皮送鞘法的一次性扩皮成功率明显高于A组(P<0.05)。可能是由于在改良扩皮送鞘法中盲穿针外鞘管壁较薄，与扩张器的贴合度高，鞘前端与鞘身过渡段约2 mm ，在推进过程中可减小皮肤阻力[11]，降低了患者疼痛，从而提高了一次性扩皮成功率。而A组扩皮时会因为患者皮肤紧致，皮下组织厚，需要用很大的力气推进扩张器，造成患者疼痛致扩皮失败，不得不再次用手术刀进行扩皮，这已经被多个研究者[4,12]证实。

在本研究中，改良扩皮送鞘组和A组的一次性送鞘成功率均为100%，高于B组,但差异无统计学意义(P>0.05)，而有临床研究[11]表示，采用盲穿针外鞘与扩张器组装钝性分离比可撕裂外鞘与扩张器组装钝性分离一次性送鞘成功率高。这可能与B组中一次性送鞘失败的2例患者均肥胖，皮下脂肪厚有关。由于肥胖或血管过深的患者，血管深度超过3.2 cm，鞘前端与鞘身过渡段约2 mm，盲穿针外鞘未能穿透血管，退出内部扩张器后，导致送鞘失败[11]。另外因本研究中每组样本量较少，无法凸显出改良扩皮送鞘法在一次性送鞘成功率方面的优势。

3.2 改良扩皮送鞘法在出血量及7天内维护次数等方面无明显优势 本组资料显示，B组的穿刺点即刻出血量及24 h出血量均比A组和C组明显减少(P<0.05)，表明改良扩皮送鞘方法在超声引导下PICC不能够降低即刻出血量和24 h出血量。采用改良扩皮送鞘法时，C组中的可撕裂鞘长度较B组中的盲穿针长，进入血管的部分亦长，对血管的损伤较大从而引起出血量增加，这已被研究[11]证实。同时，由于可撕裂鞘比盲穿针外鞘硬，在送入时对血管的摩擦力比较大，对血管的损伤程度较盲穿针大，因此出血量比较多。另外改良法扩皮时需两次扩张穿刺点，对皮下组织及血管产生2次创伤，故在扩皮后即刻出血量和术后24 h穿刺点出血量上会明显增多[12]。C组在7天内维护次数方面无明显优势可能与出血量有关，出血量直接影响7天内维护次数。

综上所述，在PICC置管前通过B超检查患者判断血管深度，若患者血管深度≤3 cm，宜采取B组的钝性分离方法；若患者血管深度>3 cm，则可采取改良扩皮送鞘钝性分离的方法以提高一次性扩皮成功率，笔者认为如果采用改良扩皮送鞘法时可以在预防出血方面加强护理，比如使用藻酸盐敷料、局部加压包扎等，也可采用王佳等[13]的准确送入导管鞘长度来减少出血。在日常PICC置入中，结合B超评估血管，根据血管的深度灵活选用合适的钝性分离方法，针对肥胖、血管深度>3 cm的患者，采用改良扩皮送鞘法在保证高置管成功率的同时，可减少PICC置入相关并发症的发生，提高一次性扩皮成功率，这一改良方法值得临床推广应用。