经尿道双极等离子前列腺剜除术与等离子电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较

张春宏 张翼飞 吴志超

良性前列腺增生 (benign prostate hyplasia，BPH)是泌尿外科常见疾病，是常见于老年患者的进展性疾病，主要表现为膀胱出口梗阻及下尿路症状[1]。经尿道前列腺电切术曾被认为是治疗BPH的“金标准”[2]，但术中会出现定位差、视野不清，容易造成外括约肌的损伤，而且对腺体切除不完全，术后容易出现出血及稀释性低钠血症，严重影响患者生命安全。经尿道双极等离子前列腺电切术(bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy,TUPKP)及其衍生的经尿道双极等离子剜除术(transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate,TUKEP)随之应运而生。本研究选取BPH患者分别行TUPKP及TUKEP治疗，比较分析TUPKP、TUKEP的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年9月太和县中医院收治的124例BPH患者，按手术方式分为TUKEP组与TUPKP组，每组62例。两组患者年龄、前列腺质量、残余尿(postvoid residual volume,PRV)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)及生活质量(quality of life,QOL)评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合BPH的诊断标准者；②BPH入院前未经手术、药物治疗等者。排除标准：①因糖尿病、脑梗死等所致膀胱收缩功能障碍的疾病者；②肾脏、膀胱占位、尿道狭窄需更改手术方式等疾病者；③术后病理诊断为非BPH者。

1.3 方法

1.3.1 TUKEP组 患者麻醉满意后，取截石位，置奥林巴斯等离子电切镜F26电切镜外鞘入膀胱，观察膀胱壁黏膜情况，有无真性憩室、膀胱结石、肿瘤及小房小梁形成情况，并观察双侧输尿管口位置，排查无异常后，退鞘，找到精阜位置，观察前列腺的增生情况，设定电切功率为160 W，电凝功率为80 W，自膀胱颈口5点及7点位置为起点，远端至精阜位置，纵行切开2条“V”形沟，深度达到外科包膜层面，以此层面运用镜鞘推剥方式完整剜除中叶后，将其推入膀胱内，再次回到精阜标记位置，于5点位置同样以镜鞘逆时针沿前列腺外科包膜层面推剥腺体至12点位置，同法顺时针处理对侧叶于12点汇合后，将两侧叶推入膀胱，更换组织粉碎器后，将前列腺组织粉碎，并吸出膀胱，送病理检查。

1.3.2 TUPKP组 麻醉方式、手术体位及电切功率同TUKEP组，置入电切镜后，同样观察膀胱及尿道等有无异常，退镜至精阜位置，以此为远端标记点，于膀胱颈5点及7点位置纵行切开前列腺，形成两条深达外科包膜的“V”形沟，在此层面上，切除增生中叶，于12点位置切开前列腺至外科包膜后，分别于5点位置逆时针切除左侧叶、7点位置顺时针切除右侧叶，汇合至12点后修剪前列腺尖部，观察无明显活动性出血后，以Elic冲洗器吸出腺体碎块后，送病理检查。

1.4 观察指标 收集两组患者年龄、前列腺质量,手术前后Qmax、IPSS及QOL评分；记录两组患者术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间以及住院时间。记录两组患者术后电解质紊乱、包膜穿孔等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组患者均顺利完成手术，两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者急查电解质，均未见明显低钠血症出现。TUKEP组术中无一例患者出现包膜穿孔，TUPKP组出现3例(4.84%)。两组患者术中出血量、膀胱冲洗天数、留置尿管时长及住院时间进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者手术前后Qmax、IPSS、QOL评分比较 两组患者的Qmax、IPSS、QOL评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后的IPSS、QOL评分低于术前，Qmax高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后Qmax、IPSS、QOL评分及其差值进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后Qmax、IPSS、QOL评分比较

3 讨论

目前，BPH多采用经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)治疗。国外研究[3]发现，前列腺外科包膜的寻找与术者的经验呈正相关，术中可能出现切穿包膜或切除腺体不够完整。术中、术后容易出血，存在再次手术、出血及电切综合征等风险[4-5]。TUPKP 出血少、恢复快、并发症少、不会出现电切综合征等并发症、比TURP安全等优点。但TUPKP术由于高温仍有可能出现创面结痂、尿道狭窄等情况，影响患者的恢复。

TUKEP是在TUPKP的基础上开展的新型手术方式，类似开放手术的方式推剥前列腺增生的腺体[6-7]，相比TUPKP具有诸多优势，包括：①手术在分离外科包膜间隙时，已对腺体内血管电凝处理，减少术中出血量，保持了术野清晰，使切除速度变快，手术时间变短，进而提高手术效率；②与TURP对比，TUKEP沿外科包膜逆行剥离，解剖标志清晰，能最大限度的处理增生腺体，切除更彻底，复发率更低；③TUKEP只需处理主干血管，手术时间短，避免了过多热损伤，使副损伤及并发症出现的概率大大降低。研究[8]表明，对于体积>80 mL的前列腺增生患者，TUKEP优势更加突出。本研究结果显示，TUKEP组患者的术中出血量、膀胱冲洗天数、留置尿管时长及住院时间均低于TUPKP组，与相关研究[9-10]报道一致。TUPKP应用生理盐水冲洗保持视野清晰，安全性得到提高，电切综合征的发生率明显降低[11-12]。TUKEP切割组织时，其热损伤小，组织表面结痂浅，同时组织止血效率高，对尿道及外括约肌的损伤轻，降低了术后短暂性尿失禁和尿道狭窄等并发症的发现概率[13]。本研究中，患者术中使用生理盐水冲洗，术后复查电解质未见明显异常，TUPKP组患者出现3例包膜穿孔，而TUKEP未出现，提示TUKEP安全性相对更高。TUKEP操作需谨慎，使用组织粉碎器时，膀胱应保持充盈状态，确定刀头抓吸住腺体后再进行粉碎[14]。

近年来，关于经尿道等离子前列腺剜除术的研究更多着眼于各种激光平台[15-16]，其中以经尿道钬激光前列腺剜除术为代表[17]，因其价格昂贵，基层医院开展受限。

综上所述，TUKEP与TUKEP均能有效改善BPH患者排尿困难症状，但TUKEP在术中出血量、膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间及住院时间方面优于TUPKP。TUKEP具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，同时其设备平台经济、实用，可普遍在基层医院开展，值得临床推广应用。