腹腔镜在上皮性卵巢癌分层诊治中的价值

齐文彩 赵卫东 孙 伟 夏晓平

上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer，EOC)是妇科难治性恶性肿瘤，发现时70%卵巢癌已处于晚期[1]。EOC初始治疗是以手术为主的综合治疗，其中EOC早期的全面分期手术临床意义已获肯定[2]，而晚期上皮性卵巢癌(advanced epithelial ovarian cancer，AEOC)细胞减灭术是选择初始肿瘤细胞减灭术(primary debulking surgery，PDS)还是间歇性肿瘤细胞减灭术(interval debulking surgery，IDS)尚存争议[3]，本研究就腹腔镜手术在EOC的应用做一回顾性分析，旨在探讨腹腔镜在上皮性卵巢癌不同期别分层治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年2月至2019年5月中国科学技术大学附属第一医院西区(安徽省肿瘤医院)53例EOC手术患者临床资料，年龄34～74岁，(50.2±1.3)岁。纳入患者术前均经病史、查体、肿瘤标志物、CT检查综合评估高度可疑卵巢恶性肿瘤，无明显腹腔镜手术禁忌，临床资料完整。所有病例均先行腹腔镜下探查，病理排除非上皮性的卵巢恶性肿瘤，经确诊后再行不同治疗方式。

1.2 方法

1.2.1 分层手术原则 分层为早期上皮性卵巢癌全面分期术、PDS及IDS，手术指征及原则如下：①全面分期术。对于早期(Ⅱ期及以下)EOC患者实行腹腔镜下全面分期手术，全面探查盆、腹腔，待术中病理确诊，予以切除子宫、双侧附件、大网膜、阑尾，以及盆腔、腹主动脉旁淋巴结(本研究除外保留生育的年轻患者)；若患者盆腔粘连，盆腔包块≥10 cm、固定，腹腔镜下难以完成时中转开腹完成分期手术。②Fagotti评分方法及AEOC减瘤原则。对于评估AEOC行腹腔镜下Fagotti评分[4]，评分系统共包含7个参数，分别是腹膜播散、膈面累及、肠系膜累及、大网膜饼形成、肠浸润、肿瘤侵及胃壁、肝表面病灶>2 cm，每个参数评2分。Fagotti评分<8分且患者身体能耐受则给予PDS，若病灶≥10 cm或腹膜广泛转移，或需要切除肝脏、脾脏者行开腹PDS，其余患者行腹腔镜下PDS。Fagotti评分≥8分或患者存在肿瘤细胞减灭术禁忌证(包括无法完全切除的腹腔内或腹腔外转移病灶，患者不能耐受麻醉或存在肿瘤细胞减灭术禁忌证，患者拒绝为达到满意缩瘤可能需要进行的侵袭性手术如肠切除、 肠造瘘等)行IDS,IDS组患者先给予新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)2～3个疗程并评估，达到完全缓解(complete response, CR)行腹腔镜下IDS，否则行开腹IDS。根据肿瘤细胞减灭术治疗方式分为PDS组和IDS组。

1.2.2 手术满意度及评价方法 根据术后残余瘤直径分为：R0，完全的肿瘤细胞减灭术,术后无肉眼可见残余瘤；R1，满意的肿瘤细胞减灭术，术后残余瘤直径<1 cm；R2，非满意的肿瘤细胞减灭，术后残余瘤直径≥1 cm[5]。妇科肿瘤协会(gynecologic oncology group，GOG)把满意的减瘤术定义为：术后最大残留肿瘤直径<1cm，肿瘤细胞减灭术的满意率=(R0+R1)/例数×100%[6]。

1.2.3 手术安全性指标 观察并比较分层患者Fagotti评分、手术时间、术中出血量(以出血≥800 mL为出血量多，需输注红细胞)、脏器切除率(切除脏器患者例数/手术患者例数×100%)、手术满意率[(R0+R1)/手术患者数×100%]及并发症情况(主要包括切口二次缝合、腹壁转移)等。

1.2.4 疗效指标 根据实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)评估病情[7]，影像学及临床评估完全缓解(complete response，CR)或部分缓解(partial response，PR)例数，无疾病进展生存期(progression-free survival，PFS)。

2 结果

2.1 早期EOC分期术 53例患者均经腹腔镜下明确诊断为EOC。早期EOC全面分期手术10例，均在腹腔镜下完成。10例腹腔镜手术，Fagotti评分仅1例2分，其余评分均为0分，手术时间(265.00±58.16)min，术中出血量(125.00±93.69)mL，无一例术中出血≥800 mL，未出现脏器切除，无相关手术并发症，PFS(17.50±3.57)个月。

2.2 肿瘤细胞减灭术 17例PDS(8例腹腔镜下手术，9例转开腹手术)。8例腹腔镜下手术，Fagotti评分(4.00±2.39)分，手术时间(283.50±84.43)min，术中出血量300.00(125.00，750.00)mL，2例出血≥800 mL予以输血，无脏器切除,无手术并发症，均达到R0；9例转开腹手术，Fagotti评分(5.60±1.26)分，术中出血量500.00(500.00，1 250.00) mL，手术时间(240.50±95.16)min，4例出血≥800 mL予以输血，9例脏器切除[7例肠切除(其中3例造瘘)含1例部分膈肌剥除，1例肝脏部分切除并膈肌剥除，1例胆囊切除并膈肌剥除]，7例满意减瘤，6例发生手术相关并发症(3例发生切口二次缝合，2例输尿管损伤,1例穿刺孔转移)，17例PDS 患者的PFS为(15.00±6.86)个月。

21例IDS(5例CR腹腔镜下手术，16例PR经腹手术)，5例腹腔镜下手术，Fagotti评分(7.60±0.89)分，手术时间(190.00±42.07)min，术中出血量(100.00±22.36)mL，无脏器切除,无手术并发症，均达到R0；16例开腹手术，Fagotti评分(8.87±1.45)分，手术时间(260.50±53.54)min，术中出血量250.00(162.50，775.00)mL，4例出血≥800 mL予以输血, 2例脏器切除(1例行肠切除并造瘘, 1例肝脏部分切除并部分膈肌剥除)，13例满意减瘤，2例发生手术相关并发症(1例切口二次缝合，1例穿刺孔转移)，21例PDS 患者的PFS(14.00±8.59)个月。

IDS组手术时间少于PDS组, Fagotti评分、手术时间差异均有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 AEOC患者PDS组与IDS组病例情况比较

3 讨论

EOC患者临床症状多以腹水和盆腔包块为主，缺乏特异性，诊断的金标准依然是病理学。本研究53例患者通过腹腔镜下获取病理标本精准诊断，避免了无效的剖腹探查；并借助腹腔镜视野的扩大效应[8]，更清晰的观察腹、盆腔病灶累及范围，同时结合腹腔镜下Fagotti评分结果确定初始治疗方案，为EOC精准分层治疗提供依据。因此，腹腔镜在上皮性卵巢癌的诊治中有非常大的优势[9-11]。

早期EOC的全面分期手术不仅能准确地判断组织学类型，也能早期了解有无腹、盆腔种植及有无淋巴结转移，具有治疗和精准诊断的双重意义[12]。手术的难点是腹主动脉旁淋巴结切除，尤其是肾血管水平淋巴结清扫，对初学者来说是一种挑战[2]。本研究10例全面分期手术均在腹腔镜下完成，效果满意且无并发症发生。但对于包块巨大、固定的病例，若术者缺乏淋巴结清扫经验仍建议开腹完成。

晚期EOC的卵巢肿瘤细胞减灭术在初始治疗中意义重大，但限于患者身体状况、病变累及范围以及术者经验等诸多因素影响，减瘤术的满意率仍然不高[13]。晚期EOC减瘤术的最终目标是R0[3],但若达到R0需要超范围手术，包括广泛的肠管、网膜、膈面病灶、肝、胰腺、脾等，手术难度大、并发症多[14-15]。NACT后再实行中间型肿瘤细胞减灭术可降低手术难度[16]，提高手术满意度和患者生存质量,但与PDS后的患者比较，总生存期仍相当[17]。

如何选择PDS或IDS，需要依据患者的营养状况、手术的耐受性及病变累及的范围，同时还要考虑医院的条件及医师的经验[18-19]。Fagotti等[4]通过对AEOC患者的临床资料总结，创建了客观量化的模型，Fagotti评分具有相对的客观性、可重复性，实用性强。评分系统预测评分(predictive index value,PIV)在2～8分的预测准确率≥75%；PIV越高,越不能行满意减瘤术，而当 PIV≥8分时，阳性预测值可达100%,PIV值的高低与减瘤术的满意度呈负相关，当Fagotti评分达8分时，提示不能行满意减瘤术[12，19]。本研究中，17例Fagotti评分<8分行PDS，满意度88.24%(15/17)；21例Fagotti评分≥8分行IDS，满意度为86.84%(33/38)，表明对Fagotti评分高的EOC患者，NACT后的IDS能提高减瘤术满意度，减少肠管等脏器的切除率，手术安会性和难度下降，能否提高生存期尚不能肯定，有待临床循证观察。

关于腹腔镜手术在卵巢癌诊治中的安全性，临床上仍存争议，如手术中的瘤体破裂、穿刺孔转移等。Obermai等[20]指出，腹腔镜手术与开腹手术相比术后肿瘤复发的危险性是无差异的。笔者认为，同开腹手术一样，无瘤原则应贯彻手术始终，如瘤体的完整切除，标本袋密封保护，尽可能减少操作器械的反复进出和手术后的彻底清洗等。本研究入组的53例患者发生2例穿刺孔转移，1例发生在PDS后，1例发生在IDS后，发生率为3.78%。

综上所述，腹腔镜在EOC的分层诊治中有重要的意义，完成早期EOC全面分期术临床意义已获肯定，对于AEOC行PDS或IDS也具有重大的临床指导价值。严格无瘤观念及熟练手术技巧，是提高腹腔镜手术成功率和安全性的关键。