腹部损伤合并严重多发伤患者预后影响因素及损伤控制理论应用效果分析

傅家清 田景中

随着现代社会快速发展，高能量损伤发生率升高，且多伴有多发伤。腹部损伤合并严重多发伤患者伤情复杂，病情发展迅速且多难以预测，其代谢功能紊乱，容易发生多种并发症，各病症之间相互影响，可引起机体强烈炎症及应激反应，治疗较为困难，患者死亡率高，预后不佳[1-2]。如何提高腹部损伤合并严重多发伤患者救治效果，是创伤急救医学重要内容。损害控制理论是针对严重创伤患者临床救治而提出的一种外科治疗策略，通过分阶段治疗来避免因低体温、代谢性酸中毒、凝血机制障碍等使患者发生不可逆性生理损害[3]。本研究以90例腹部损伤合并严重多发伤患者为研究对象，探讨损伤控制理论对腹部损伤合并严重多发伤患者的救治效果，并分析预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年6月亳州市人民医院收治的90例腹部损伤合并严重多发伤患者临床资料。纳入标准：①确诊为腹部损伤合并严重多发伤；②年龄>18岁；③创伤严重度评分(injury severity score, ISS)≥20分[4]；④临床资料齐全。排除标准：①未经规范治疗即死亡；②伤前有腹壁基础疾病；③免疫系统缺陷；④临床资料不全。

1.2 治疗方法 所有患者应用损伤控制技术理论救治，该技术基本理念是早期对患者进行支持治疗，以减少出血、软组织损伤和脂肪栓塞等并发症，使患者在严重创伤导致的首次打击中尽快恢复，待病情稳定后，Ⅱ期行确定性手术。具体如下：止血前予患者输注少量林格乳酸钠溶液，以维持机体基本需要，彻底止血后进行液体复苏，使患者平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)维持在60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，适当减慢输液速度。行I期手术[5]，腹部探查，根据患者伤势及损伤部位进行结扎、填塞盆腔出血和活动性出血伤口，控制感染，防止病情恶化，稳定患者生命体征，手术时间控制在90 min内，之后将患者送入ICU行充分复苏，以继续纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍为目的，最终完全纠正内环境。复苏成功标准：血流动力学稳定、无低氧血症及高碳酸血症、乳酸<2 mmol/L、凝血功能正常、体温正常、尿量>1 mL/(kg·h)。待复苏成功后再行确定性手术。

1.3 观察指标 记录所有患者乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血功能恢复时间、输血量和住院时间、脏器损伤分级(organ injury scaling, OIS)；统计并发症发生情况，包括应激性溃疡、吻合口瘘、腹腔感染、弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation, DIC)、多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)；计算患者住院期间生存率和病死率。根据患者预后分为存活组与死亡组。

2 结果

2.1 治疗情况 患者乳酸清除时间为(10.28±1.30)h，体温恢复时间为(8.39±1.14)h，凝血功能恢复时间为(12.31±1.47)h，住院时间为(20.50±3.26)d。并发症发生情况：应激性溃疡5例，吻合口瘘4例，腹腔感染2例，DIC 5例，MOF 5例，并发症发生率为23.33%。存活例数为75例，死亡例数为15例，存活率为83.33%。

2.2 预后影响因素单因素分析 存活组与死亡组间OIS分级、ISS评分、进入ICU时体温、估计失血量、术后并发症和腹部大血管破裂情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者预后影响因素单因素分析

2.3 患者预后影响因素多因素分析 将患者是否死亡作为因变量，单因素分析中有统计学差异的因素作为自变量，进行多因素logistic回归分析，变量赋值见表2。结果显示，OIS分级、ISS评分、进入ICU时低体温、估计失血量和腹部大血管破裂均为患者预后危险因素。见表3。

表2 变量赋值

表3 患者预后影响因素多因素分析

3 讨论

腹部实质性脏器破裂会导致大量出血，引发失血性休克，加之合并严重多发伤，其发生MOF等严重并发症的风险显著增加[6-7]。以往对于腹部损伤合并多发伤患者的救治主要遵循早期全面治疗观点，即在患者发生损伤后24 h内尽可能予以确定性手术治疗，以减轻创伤对脏器的不良影响，减少严重炎症反应，降低并发症发生风险。一般情况下，对于大部分腹部创伤患者，采用传统Ⅰ期确定性手术治疗即可获得理想治疗效果，但后期对临床治疗腹部损伤合并严重多发伤患者的调查发现，ISS评分>20分和腹部损伤伴有严重其他损伤的患者进行早期全面治疗后，并发症发生率和病死率仍较高[8]。随着众多研究者对创伤病理生理的深入研究，发现腹部损伤合并严重多发伤患者多处于休克等濒死状态，其病理生理改变基础为大量出血，机体生理内环境紊乱，代谢功能失调，表现出低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒，为致伤性三联征，其相互作用导致患者发生进行性代谢功能衰竭，若行长时间复杂手术，其麻醉、术中开腹暴露、大量补液等会导致患者热量丢失，使低体温状态持续，加重致伤性三联征，加之因严重多发伤而引起的免疫系统损害，患者自身修复功能受到重大影响，多在术中或术后发生严重并发症，预后差[9-11]。因此，创伤外科医师认为，可通过实践损伤控制理论来改善患者治疗效果。

损伤控制理论强调整体观念，认为外科手术只是患者复苏整体的一部分，并非是治疗的终结，患者救治重点不是通过手术恢复解剖关系，而是取决于全面而快速地纠正严重紊乱的内环境[12]。该理论包括三个阶段，第一阶段为通过简单有效手术方法控制患者出血，预防其感染；第二阶段为将患者送至ICU予以复苏，纠正致伤性三联征；第三阶段为患者病情稳定后行确定性手术治疗[13]。包小燕等[14]在对骨盆骨折患者运用损伤控制理论，显示能够有效提高骨盆骨折患者恢复效果，减少并发症发生，降低病死率。本研究探讨损伤控制理论在腹部损伤合并严重多发伤患者中的应用效果，结果显示患者并发症总发生率为23.33%，存活率为83.33%，与唐伦先等[15]研究结果接近，表明在损伤控制理论基础上对患者予以治疗，可以减少并发症发生，这可能是因为损伤控制理论能够减少或避免因致伤性三联征引起的严重生理损伤，改善患者预后[16]。本次研究对患者预后影响因素进行分析，综合单因素及多因素分析结果显示，OIS分级、ISS评分、进入ICU时低体温、估计失血量和腹部大血管破裂均为患者预后危险因素(P<0.05)。OIS分级高和ISS评分高表示患者损伤程度较为严重，而进入ICU时低体温、估计失血量大和发生腹部大血管破裂会影响患者血液循环，容易发生低血容量性休克而导致患者死亡。

综上所述，采用损伤控制理论救治腹部损伤合并严重多发伤患者，对促进机体功能早期恢复，提高救治效果，改善其预后具有重要意义。患者预后与OIS分级、ISS评分、进入ICU时体温、估计失血量和腹部大血管破裂有关，临床应针对性给予有效干预，改善患者预后。