子宫动脉栓塞介入治疗对难治性产后出血患者卵巢储备功能的影响

赵飞飞 颜 芳 吴 婕 董旭东

难治性产后出血是产科常见的危重急症之一，是指在产后24 h或产褥期发生的严重出血，且出血量>1 000 mL[1-2]。常规止血方法如子宫收缩剂、按摩子宫等保守治疗措施无效，可能诱发产妇因失血过多导致死亡[3]。全球范围内，由产后出血导致的病死率占孕产妇的27.1%[4]。产后出血可导致严重并发症，如失血性休克、凝血功能障碍等。以往临床上治疗难治性子宫出血多采用子宫切除术，近年来，随着医学水平的不断提高，介入治疗因创伤小、术后恢复快、止血速度快等优势在临床上得到广泛应用[5]。本文通过对云南省第一人民医院收治的难治性产后出血患者进行子宫动脉栓塞介入治疗，研究子宫动脉栓塞介入治疗对患者卵巢储备功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月至2018年3月云南省第一人民医院收治的74例难治性产后出血患者作为研究对象，其中，初产妇51例，经产妇23例；年龄23～33岁，平均(27.81±5.35)岁。根据治疗方式的不同，74例患者分为对照组与观察组，每组37例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经按摩子宫、静脉推注钙剂、使用宫缩剂等非手术保守治疗无效者；②出血速度较快，胎儿分娩后1 h内出血量>1 000 mL者；③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭者；④患者及家属同意所用治疗方案，且经本院伦理委员会同意。排除标准：①生命体征不稳定者；②其他脏器弥漫性血管内凝血者；③合并过敏体质及不能进行荧光血管造影等检查者；④合并对股动脉穿刺造成影响的疾病患者。

1.3 手术方法 所有患者均进行输血等抗休克治疗。对照组患者在接受宫缩素、按摩子宫等保守治疗方式无效后，行子宫切除术治疗。观察组采用子宫动脉栓塞介入治疗，按照常规步骤进行操作。心电图监护下消毒、铺巾，采用Seidinger穿刺技术，选择腹股沟右股动脉搏动最强点进行局部麻醉、置管。于腹主动脉下段分叉1～3 cm处用导丝引入5F-cobarI导管，并注射12 mL显影剂，注射速度控制在6 mL/s。通过数字减影脑血管造影影像，确定出血位置，明确髂内动脉及子宫动脉走向，将导管插入出血侧子宫动脉。选择直径为710～1 000 μm的栓塞剂明胶海绵颗粒注入出血靶动脉。髂内动脉造影证实出血停止后，拔出导管，并给予止血、包扎处理。送回病房后，继续接受抗感染及对症支持治疗。

1.4 观察指标 ①比较两组患者术后止血有效率的差异。②比较两组患者围术期相关指标的差异，包括手术时间、首次下床活动时间及住院天数。③比较两组患者术后并发症发生情况的差异。④比较两组患者卵巢储备功能的差异。孕前于月经期第3天上午抽取患者空腹静脉血3 mL，术后于B超见优势卵泡时随机抽取，离心、静置，分离血清，采用化学发光法检测术后两组患者血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)及雌二醇(estradiol,E2)水平。⑤比较两组患者卵巢血流动力学指标的差异。采用彩色多普勒超声检测两组患者卵巢阻力指数(resistent index index,RI)、搏动指数(pulsatility index,PI)。⑥比较术后6个月两组患者生活质量评分的差异。生活质量采用36项生活质量评分量表(the short-form 36 item health survey questionnaire,SF-36)评价，包括躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况等，总分100分，>80分为合格，分数越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、孕周、分娩方式、术前出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者止血有效率比较 观察组患者均一次栓塞成功，其中36例止血成功，止血有效率为97.30%；对照组患者止血有效率为100.00%。两组患者止血有效率比较，差异无统计学意义(P=0.314)。

2.3 两组患者围术期相关临床指标比较 观察组患者平均手术时间、术后首次下床活动时间及术后平均住院天数均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关临床指标比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组患者发热的发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者感染、伤口渗血、疼痛、栓塞综合征的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5 两组患者卵巢储备功能比较 与孕前相比，术后6个月对照组患者的血清FSH及E2水平升高，血清LH水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，术后6个月观察组患者的血清FSH及E2水平较低，血清LH水平较高，且两组患者手术前后差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

表4 两组患者卵巢储备功能比较

2.6 两组患者卵巢血流动力学水平比较 术前及术后6个月时，两组患者卵巢RI、PI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后6个月的卵巢RI、PI与术前进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者卵巢RI、PI的差值进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者卵巢血流动力学水平比较

2.7 术后6个月两组患者生活质量评分比较 术后6个月，观察组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能等生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后6个月生活质量评分比较分)

3 讨论

随着二胎生育政策的放开，难治性产后出血发生率有所升高，也是导致产妇死亡的主要原因[6]。产后出血多因子宫收缩乏力、胎盘因素、生殖道撕裂、剖宫产等导致，对于剖宫产后再次妊娠的产妇更易发生难治性产后出血[7]。子宫切除术可快速止血，但切除子宫使患者失去生育能力的同时，也带来巨大的精神压力，还会导致骨质疏松、更年期综合征等，影响患者生活质量。

近年来，微创技术发展迅速，子宫动脉栓塞介入治疗成为难治性产后出血的重要治疗方法[8]。髂内动脉的分支子宫动脉维持子宫的血液供应，髂内动脉或子宫动脉插入导管，注入造影剂，可显示出血部位及出血范围，使用栓塞剂明胶海绵颗粒栓塞出血动脉，可快速止血[9]。明胶海绵颗粒只能对微小动脉进行栓塞，不损伤子宫毛细血管床，使侧支循环保证子宫代偿供血，防止缺血性坏死发生，在术后2～3周可被吸收，恢复血供，不会对患者生育功能造成不可逆损伤[10]。研究[11]发现，子宫栓塞术后常见下腹疼痛、阴道排血、穿刺部位血肿等不良反应，多数患者能在短期恢复，且子宫严重感染、肺动脉血栓等严重并发症发生率极低。本研究结果显示，观察组患者发热发生率低于对照组，平均手术时间、术后首次下床活动时间及术后平均住院天数均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者止血有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示子宫动脉栓塞术相较于子宫切除术操作简单，损伤小、同时可提供有效的侧支吻合，使子宫得到足够代偿血供，疗效确切，不良反应少。

预测卵巢储备功能指标,有年龄、性激素水平等指标[12-13]。研究[14]表明，随着年龄增长，女性卵巢功能减退，性激素水平明显改变，呈“低E2、高FSH”状态。LH具有促进卵泡膜细胞增殖与分化的作用，在卵泡生长过程中起着关键作用，同时，可刺激颗粒细胞芳香酶活性，协同促进雌激素生成。基础LH水平下降，影响卵泡发育及排卵[15]。本研究结果显示，术后6个月，两组患者卵巢血流参数RI、PI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且对照组患者血清FSH及E2水平升高，血清LH水平降低，与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示子宫动脉栓塞介入治疗不会对患者卵巢储备功能造成影响，可能是由于子宫动脉栓塞未破坏卵巢组织内的血管网。进一步研究发现，观察组患者各项生活质量评分均高于对照组，提示相较于子宫切除术，子宫动脉栓塞介入治疗对患者的生活质量影响较小，且患者接受度高，易于临床推广。

综上所述，子宫动脉栓塞介入术治疗难治性产后出血患者的效果显著，能够快速止血，促使患者尽快回归生活，降低不良反应发生率，提高患者生活质量。