IgG4相关性自身免疫性胰腺炎的影像学表现

袁 蕾 刘 影

IgG4相关性自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种由自身免疫因素介导，以梗阻性黄疸及腹部不适为主要临床表现，血清IgG4水平升高的特殊类型的胰腺炎[1-2]。因其发病率较低，如果对本病的认识不足，易误诊为胰腺癌。影像学检查是诊断IgG4相关性AIP的重要依据，本研究回顾14例IgG4相关性AIP病例影像资料，探讨其CT和MRI的影像特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国科学技术大学附属第一医院2015年9月至2019年12月14例IgG4相关性AIP患者临床资料，均为男性，年龄50～78岁，平均(70.00±11.02)岁。其中，2例由外科手术切除经组织病理学证实，10例经胰腺细针穿刺活检证实，2例依据IgG4显著升高及典型影像学、临床表现确诊。所有病例均符合国际胰腺病协会关于AIP国际共识诊断标准[3]。

1.2 设备与方法 采用SIEMENS Trio Tim 3.0 T磁共振扫描仪进行胰腺MR及磁共振胰胆管成像(MR cholangiopancreatography，MRCP)，8通道体部相控阵线圈。MR各扫描序列：①冠状面半傅立叶单次激发快速自旋回波序列TR 900 ms，TE 95 ms，层厚3 mm。②屏气横断面双回波T1WI。TR 175 ms，TE 1.23 ms及2.46 ms，层厚4 mm，层间隔1 mm。③呼吸门控快速自选回波T2WI。TR 2 000 ms，TE 81 ms，层厚4 mm，层间隔1 mm。④自由呼吸横断面扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWD)扩散梯度因子(b值)为50 s/mm2、800 s/mm2，TR 4 800 ms，TE 70 ms，层厚4 mm，层间隔1 mm，激励次数为 5 。⑤2D-MRCP。TR 4 500 ms，TE 734 ms，层厚70 mm，矩阵319×384。⑥三维容积内插快速扰相T1WI梯度回波动态增强，TR 3.33 ms，TE 1.2 ms，层厚2 mm，翻转角13°，经外周肘静脉团注(剂量0.1 mmol/kg，速率2.0 mL/s)钆喷酸葡胺(欧乃影，GE公司，美国)后，20～25 s行动脉期扫描，60 s行门脉期扫描，180 s行平衡期扫描，300 s行延迟期扫描。本组病例中，10例进行MRI检查。

CT采用 GE750HD或680扫描仪(GE公司，美国)。扫描参数：管电流125～260 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，重建层厚1.25 mm。造影剂使用碘伏醇(恒瑞公司，中国，320 mgI/mL)，经高压注射器以3.0 mL/s自外周静脉注入，剂量1.5 mL/kg。注入造影剂后分别于30 s、45 s、180 s行动脉期、门脉期及延迟期扫描。

1.3 诊断方法 诊断参照AIP国际统一诊断标准[3]。依据具有典型的影像学征象、血清IgG4水平显著升高、胰腺外器官如胆管等受累、组织病理学可见淋巴细胞硬化性胰腺炎及IgG4阳性细胞以及对激素治疗的反应5项标准。

1.4 影像分析 所有图像均上传影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems,PACS)由2名腹部影像诊断医师分别独立阅片，如2名医师的诊断分析存在争议，则经讨论分析后得出一致意见。影像学评价主要从以下方面判断,①重点分析胰腺的影像学改变：主要从胰腺外形特点、胰腺病变的分布特征、胰腺的密度或信号变化特点、胰腺周围是否出现增厚的包膜、胰腺动态增强扫描的强化方式及胰周是否出现渗出等；胰管是否受累、以及病变累及胰管的范围。②胰腺外器官改变：主要观察胰腺外的肝内外胆管形态的改变，腹膜后纤维化及肾脏受累情况等。

1.5 病理检查 12例经病理学检查，其中2例来自手术切除，10例来自穿刺活检。标本采用伊红-苏木素染色。病理学检查重点观察淋巴浆细胞浸润及纤维化、闭塞性静脉炎以及IgG4标记阳性的浆细胞浸润。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查 临床表现：14例患者均有上腹部不适，10例有梗阻性黄疸。实验室检查：14例患者均行IgG4检查，13例数值升高，IgG4升高数值为4.18～41.80 g/L(正常参考值0.03～2.01 g/L)；14例患者均行CA19-9检查，其中5例升高，CA19-9升高数值为49.48～559.20 U/L(正常参考值0～37 U/L)。

2.2 影像学表现

2.2.1 胰腺改变 ①胰腺外形：弥漫型AIP 6例(42.9%)，表现为胰腺均匀增大，呈“腊肠样”改变(见图1)；局灶型AIP 8例(57.1%)，表现为局限性肿块，以胰头部受累为主(见图2)。②局灶型分布：胰腺头部6例(见图2)、头颈部1例、体尾部1例。③胰腺的密度/信号特征：以稍低密度/稍高信号(见图1A)、等密度/等信号为主(图2A/C)，局部密度/信号均匀；DWI扩散受限(见图1B、2B)。④特征性的影像学表现：3例患者胰腺周围出现界限清晰、平整的包膜样边缘，是IgG4相关性AIP较为特征性的影像学表现(见图1C)。⑤增强类型：胰腺整体或胰腺局部的均匀延迟强化(见图1C、2D)。⑥胰周渗出1例(见图1D)。

2.2.2 MRCP表现 9例患者表现为胆总管末端狭窄、胆总管近端及肝内胆管扩张(见图3A)，该9例患者中4例伴胰管改变，表现为主胰管较长的不规则狭窄(见图3B)。

图1 弥漫型胰腺炎影像表现

图2 局灶性胰腺炎影像表现

图3 MRCP影像表现

2.3 病理学表现 显微镜下典型的病理学表现包括，大量的淋巴细胞及浆细胞浸润、较具特征的闭塞性脉管炎、席纹状纤维化以及增多的IgG4阳性细胞染色。见图4。

图4 病理学检查

3 讨论

3.1 AIP的分型及病理基础 “自身免疫性胰腺炎” 于1995年由Yoshida 等[4]首次提出，2002年，日本胰腺协会(Japan Pancreas Society，JPS)首先提出了AIP的诊断标准[5]，首次将影像学异常作为诊断的必要条件。2011年4月，国际胰腺病协会(international consensus diagnositic criteria,ICDC)提出关于AIP国际共识诊断标准[3]，根据组织学不同，明确临床诊断Ⅰ型和Ⅱ型的分型，详细阐述包含胰腺及胰管影像、患者血清学特征、胰腺组织病理学改变、胰腺外其它器官受累情况以及经糖皮质激素治疗后的反应等方面作为其诊断依据，并细分为1级证据和2级证据，进行组合诊断。其中，绝大多数Ⅰ型AIP病理学表现为不伴有粒细胞性上皮损害的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)，被认为是一种IgG4相关的系统性疾病(IgG4-related disease，RD)在胰腺局部的表现[6]，多见于亚洲老年男性患者，绝大多数Ⅰ型AIP伴有血清IgG4水平明显升高，诊断相对容易。少数不伴有血清IgG4升高的Ⅰ型AIP和Ⅱ型AIP(idiopathic duct centric pancreatitis,IDCP:伴粒细胞性上皮损害的特发性导管中心性胰腺炎，多见于欧美患者，发病年龄相对较轻)需依赖组织病理学确诊，诊断较为困难。

Manser等[7]的研究认为，典型的AIP影像学表现可能比文献中最初描述的要少，从而使AIP的正确诊断更加复杂。

3.2 IgG4相关性AIP的影像学特征 临床工作中，IgG4相关性AIP的诊断较多依赖于影像学检查，总结既往诸多研究及本组资料，典型的IgG4相关性AIP具有较为特征性的影像学表现。

胰腺实质：影像学改变源于其病理学基础，IgG4相关性AIP病理学表现为正常胰腺组织被淋巴细胞、浆细胞广泛浸润，胰腺正常的结构消失；根据胰腺实质受累范围不同，表现为弥漫型、局灶型和多灶型三类。其中，局灶型多见于胰头部，易误诊为胰头腺癌[8]。多灶型较少见。影像学的胰腺实质密度和信号以等/稍低密度及稍高信号为主，病灶内部密度/信号较为均匀，无囊变、钙化或出血。本组资料中，3例患者出现“刀鞘状”假包膜征，其发生率比文献[9]报道稍低，但其特征性较高，动态增强扫描表现为均匀一致胰腺实质的延迟强化，强化程度与正常胰腺类似，这一影像学特征与胰腺实质中的炎细胞浸润和纤维组织增生有关。本组资料中，1例出现胰腺周围渗出，2例临床淀粉酶升高，系IgG4相关性AIP基础上合并急性胰腺炎。

胰腺外表现：IgG4相关性AIP在胰腺外最常见的受累器官是胆管系统，其发生率约77%[10-11]，其病理学基础为淋巴细胞、浆细胞浸润性纤维化所致的硬化性胆管炎，影像学可见胆总管及肝内胆管壁均匀增厚，可表现为多节段性胆管狭窄、胆总管下段鸟嘴样狭窄，增强扫描时出现明显强化。本组中9例出现胆总管下段狭窄。此外，文献[6,12]报道IgG4相关性疾病还可累及全身多个脏器如涎腺、肾脏、脾脏及血管等，其产生原因与胰腺实质及胰腺外表现一致，主要由于器官及组织中的淋巴浆细胞浸润及纤维化所致。

3.3 IgG4相关性AIP的鉴别诊断 临床工作中，当患者表现为梗阻性黄疸、影像学检查提示胰腺弥漫性肿大(伴有包膜样边缘是较为特征的征象)而无局灶性肿块及胰管截断时，应高度怀疑AIP。

目前，随着临床对该疾病认识的逐步提高，亟需解决的难题主要是局灶性AIP与胰腺癌的早期鉴别诊断以及AIP合并胰腺癌的问题[13]，因为这两种疾病的临床过程、治疗方法和预后完全不同。

本组2例IgG4相关性AIP误诊为胰腺癌者，均为胰头部局灶型AIP，局灶型AIP与胰腺癌在临床及影像学上有很多相似之处，这二者的鉴别要点主要包括，①病变的密度/信号特点：IgG4相关性AIP病灶密度/信号均匀，而胰腺癌常出现囊变坏死区；②胰管的改变：胰腺癌容易出现胰管突然截断、破坏，远端胰管不成比例的明显扩张伴远端胰腺实质的萎缩，而IgG4相关性AIP不会出现该征象；③胰周假包膜征：该征象是IgG4相关性AIP较为特异性的影像学表现，而胰腺癌无该特点；④胰周及腹腔淋巴结肿大：多见于胰腺癌；⑤肝脏及远处转移：仅见于胰腺癌。

综上所述，IgG4相关性AIP是一种由自身免疫异常介导的、以胰腺肿大改变为主要表现的少见胰腺炎，依赖包含影像学诊断在内的多种指标的综合性诊断，因此，充分认识IgG4相关性AIP的影像学表现特点、严格使用ICDC可以帮助避免或减少不必要的手术，更有利于临床的正确诊治。