加速康复护理清单在胸腰椎骨折患者围手术期的应用效果

张 凡 李伦兰 戴 晴 陶 晖 王文静

胸腰椎骨折是人体脊柱损伤中较为多发的一类，临床对于胸腰椎骨折的治疗方法包括保守治疗与手术治疗，手术是目前临床最常用、最有效的方法[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)自2007年引入中国后在减少并发症、缩短住院时间及缩短康复时间等方面都具有积极的意义[2-3]。护理是ERAS的重要组成部分，骨科手术患者的疼痛管理、功能锻炼、早期活动等都具有特殊性，但专家共识中并未有具体的方案。研究[4-5]显示，清单将关键性治疗、护理工作具体化，在提高护士依从性、确保治疗和护理效果等方面均具有较好的效果，但将ERAS护理措施清单化用于指导胸腰椎骨折患者围手术期工作尚未见研究。因此，安徽医科大学第一附属医院脊柱外科根据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[2]及科室实际情况，将ERAS和清单相结合，制定适用于胸腰椎骨折患者的围手术期加速康复护理清单并应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽医科大学第一附属医院2019年6月至2020年1月收治的60例胸腰椎骨折手术患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。对照组中男性12例，女性18例；年龄20～81岁，平均(56.73±13.26)岁；骨折原因：交通事故5例，高处坠落13例，摔倒7例，其他原因5例。观察组中男性9例，女性21 例；年龄19～91岁，平均(63.33±14.78)岁；骨折原因：交通事故7例，高处坠落5例，摔倒5例，其他13例。两组患者年龄、性别等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合胸腰椎骨折诊断标准[6]者；②椎间盘无明显损伤者；③无神经症状者；④患者知情同意。排除标准：①入院后病情出现迅速恶化，有预后不良倾向者；②伴有其他重要器官功能、认知功能及精神障碍等者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者采用常规围手术期护理措施。①手术前，责任护士向患者介绍手术方式及术前准备工作，患者术前禁食12 h，禁饮6 h。按常规留置尿管。指导患者训练床上大小便。患者主诉疼痛时，遵医嘱予相应措施。②手术后，根据患者疼痛情况遵医嘱给予镇痛处理，肠道排气后，指导进食水。不限制输入液体量，患者麻醉清醒后，即向患者示范功能锻炼的方法，并协助患者行主动、被动功能锻炼。协助患者及时下床活动。

1.3.2 观察组 科室成立围手术期加速康复团队，由科主任、护士长指导，全科医护参考《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》，结合胸腰椎骨折患者疾病及手术特征，制定出适合胸腰椎骨折患者的围手术期加速康复流程，实行患者术前、术中、术后、出院后的4个阶段管理。具体内容包括：①健康教育、营养管理、疼痛管理、睡眠管理、胃肠道管理、术中限制性补液、术中体温管理、术后管道管理、血栓预防、功能锻炼及出院随访等内容。②医师、护理团队各挑选1名负责人，要求工作年限>5年，中级以上职称，熟练掌握胸腰椎骨折患者的治疗与护理，具有较强的沟通协调能力。2名负责人主要负责各自团队成员关于患者加速康复的理论知识、各类技术的培训，同时相互沟通协调加速康复流程实施过程中遇到的多学科合作问题。③护理团队依据加速康复流程制定出详细的《胸腰椎骨折患者围手术期加速康复护理清单》，清单悬挂于患者病床床尾，责任护士依据清单内容对患者进行指导，内容完成后，打钩并签字。每日由负责人检查病区患者的加速康复护理清单，发现问题及时提醒责任护士整改，如遇不能解决的问题，汇报给护士长，请护士长协调解决。护士长不定期对加速康复护理清单的实施情况进行抽查，措施落实不到位的及时整改。

1.4 评价指标

1.4.1 疼痛程度 术前、术后第1天、术后第3天分别采用数字评分法(numerical rating scale,NRS)进行疼痛评价，评价包含0～10共11个数字，让患者根据自身疼痛感受选择相应数字，数字越大表示疼痛越明显。

1.4.2 腰椎功能 术前、术后1周、术后1个月分别利用日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopaedic association，JOA)分数进行评价[7]，包括：主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常生活受限度(14分)。量表总分29分，得分越高表示腰椎功能越好。

1.4.3 术后并发症 统计并比较两组患者腹胀、尿潴留、肺部感染、下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)等并发症的发生情况。

1.4.4 住院时间及护理满意度 从沟通交流、信息告知、服务便捷性、护士操作技术、效果感知、服务态度、工作责任感多个方面评价患者对护理的满意度，结果为百分制，得分>90分为完全满意，得分<70分为不满意，70～90分为一般满意。护理满意度=(完全满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分比较 重复测量方差分析结果显示，疼痛评分组别×时间存在交互效应(F=4.268,P=0.019)，观察组患者术前、术后第1天、第3天疼痛评分均低于对照组(F=8.956,P=0.006)，随着住院时间的延长，两组患者的疼痛评分逐渐下降(F=652.492,P<0.001)。见表1。

表1 两组患者疼痛评分比较分)

2.2 两组患者腰椎功能评分比较 重复测量方差分析结果显示，腰椎功能得分组别×时间存在交互效应(F=17.589,P<0.001)，观察组患者术前、术后1周、1个月腰椎功能得分均高于对照组(F=103.065,P<0.001)，随着时间的延长，两组患者的腰椎功能得分逐渐上升(F=753.135,P<0.001)。见表2。

表2 两患者腰椎功能评分比较分)

2.3 两组患者并发症比较 观察组1例患者发生尿潴留、2例患者发生腹胀，并发症发生率为10.00%(3/30)；对照组1例患者发生DVT、3例患者发生尿潴留、2例患者发生肺部感染、4例患者发生腹胀，并发症发生率为33.33%(10/30)。两组患者并发症发生率进行比较，差异有统计学意义(χ2=4.812，P=0.028)。

2.4 两组患者住院时间及护理满意度比较 观察组患者住院时间为(7.24±2.61)d，对照组为(10.89±2.78)d，差异有统计学意义(t=3.625，P=0.002)。观察组患者护理满意度为93.33%，对照组患者为73.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

目前，ERAS理念为新型康复方式，可加快患者康复进程，促进患者快速康复[8-10]。将加速康复护理内容具体化、清单化，对于提高康复效果具有积极意义。

3.1 减轻胸腰椎骨折患者围手术期疼痛 疼痛是影响患者康复主要的因素之一，有效的控制疼痛可以维持患者内环境稳定、缩短住院时间[11]。本研究中观察组患者术前、术后第1、3天疼痛评分均低于对照组，随着住院时间的延长，患者的疼痛评分逐渐下降(P<0.05)。分析原因：不论是术前、术中还是术后，疼痛管理始终贯穿于加速康复护理清单中，责任护士每日评估，根据疼痛评分实行相应的疼痛管理策略，给予个性化的疼痛护理。通过清单实施的超前、多模式镇痛方案，大大提高了镇痛效果，有效减轻患者围手术期疼痛。

3.2 减少胸腰椎骨折患者术后并发症 骨科术后深静脉血栓发生率为2.8%～12.5%[12-13]，胸腰椎患者卧床时间普遍较长，存在腹部感染、尿潴留、腹胀等问题。本研究对照组患者术后并发症(DVT、肺部感染等)均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因：加速康复护理清单的设计是基于围手术期患者不同的需求以及可能存在的护理问题而列出的护理要点、重点，针对性、专业性强，更有利于患者术后并发症的预防，与国外研究[14-15]结果一致。

3.3 改善胸腰椎骨折患者腰椎功能 本研究结果显示，观察组患者术前、术后1周、术后1个月腰椎功能得分均高于对照组，随着时间的延长，患者的腰椎功能得分逐渐上升(P<0.05)。分析原因：护理清单将患者术前、术中、术后、出院后4个阶段管理的内容细化，尤其是患者功能锻炼部分，根据患者围手术期的不同状态制定不同的功能锻炼方案，循序渐进，同时清单也起到了提醒责任护士及时、科学的开展护理工作，保证了患者的安全，也有助于腰椎功能更快的恢复。

3.4 减少胸腰椎骨折患者住院时间，提高护理满意度 本研究中观察组患者住院时间缩短，患者的护理满意度高于对照组，与黄海花等[16]研究结果一致。分析原因：责任护士每日根据清单内容对患者进行疾病、手术相关内容的评估与宣教，有效缓解患者对手术的恐惧心理；其次，通过加速康复护理清单使得护士在胸腰椎患者围手术期的护理工作更加紧凑、有序，为患者减少了不必要的等待时间；通过医护共同合作，辅以多学科小组的合作，缩短患者住院时间，提高患者的护理满意度。

综上所述，加速康复护理清单的使用在减轻胸腰椎骨折患者疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间、提高护理满意度方面具有较好的效果。但本研究样本量较少，在今后研究中，应加大样本量进一步验证加速康复护理清单的效果。同时，可将加速康复护理清单推广至骨科其他种类疾病或手术群体中，以利于骨科患者的精准康复。