综合护理干预在牙体缺损数字化印模技术中的应用效果

张 红 王芳云

牙体缺损指的是牙体硬组织出现不同程度的损害，表现为非正常的牙体形态和邻接关系[1]。目前，对于牙体缺损修复多采用数字化扫描获取口腔印模制作修复体进行治疗。因此，采集精确的数字化印模是修复治疗成功的前提与基础。临床上由于患者对该项技术缺乏了解，存在不同程度的焦虑[2]；部分患者扫描过程中咽反射敏感[3]，耐受性降低，易产生心悸、出汗、呼吸加快，甚至恶心、呕吐等一系列躯体症状[4]，影响印模的完整性和清晰度。为了制取精确的数字化印模，改善患者的就诊体验，合肥市口腔医院修复科2018年1月起对牙体缺损采取数字化印模技术修复的患者开展了综合护理干预研究，从构建口腔门诊优质护理服务体系开始，到创新护理工作方法、自制开口器等实践探索，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月合肥市口腔医院修复科就诊的牙体缺损患者60例作为研究对象。纳入标准：①患者自愿同意参与本研究；②牙体缺损执行全瓷冠修复；③均为全瓷单冠修复术；④年龄18周岁以上；⑤均无认知功能、语言功能障碍等。排除标准：①存在严重心、肝、肾等多器官功能障碍； ②存在血液系统、心血管系统疾病； ③存在精神疾病；④存在其他口腔疾病。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组。对照组30例，其中男性21例，女性9例；年龄24～62岁，平均(42.87±9.53)岁；缺失部位：第二前磨牙14例，中切牙9例，侧切牙7例；安氏分类：Ⅰ类17例，Ⅱ类10例，Ⅲ类3例。观察组30例，其中男性22例，女性8例；年龄22～65岁，平均(43.29±10.26)岁；缺失部位：第二前磨牙15例，中切牙10例，侧切牙5例；安氏分类：Ⅰ类16例，Ⅱ类12例，Ⅲ类2例。两组患者性别、年龄、缺失部位、安氏分类等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 印模方法 所有患者通过数字化印模制作修复体，选取Sirona公司生产的CEREC-AC椅旁口内扫描仪，扫描仪启动后，调节好常规参数，录入患者的姓名、修复体种类、缺损牙位以及修复材料等基本信息。以执笔式握住摄像头手柄，按一定的方向缓慢移动摄像头分别获取牙体、牙弓的图像及邻牙信息。摄像头与牙体之间的扫描距离为5 mm，每次移动距离在8 mm以内，确保50%的数据出现重叠。

1.2.2 对照组护理方法 实施常规护理干预，主要包括：扫描前对患者进行简单的健康宣教，告知患者在扫描过程中如有不适，可举手示意，头部不可晃动；扫描过程中协助医生摄像、传递用物；扫描后整理用物、登记、交代注意事项。

1.2.3 观察组护理方法 实施综合护理干预，具体内容如下。

1.2.3.1 组建研究小组 研究小组由5名护士组成，本科以上学历，均拥有丰富的临床经验与较强的责任心。2名主管护师担任全程责任护士，并根据患者病情制定护理计划，2名辅助护师完成各项护理工作，1名护士长担任质控员，对护理过程进行严格监控。小组成员统一培训，负责指导研究对象正确配合口腔数字化印模，当研究对象对调查内容不清楚时，由宣教小组人员负责解释。

1.2.3.2 干预内容 第一，构建口腔门诊患者优质护理服务体系，关注患者服务体验。①营造家庭式温馨环境，引入6S[来源于现代企业的管理模式, 内容包括整理(seiri)、整顿(seiton)、清扫(seison)、清洁(seiketsu)、素养(shitsuke)、安全(safety), 这些内容的首字母均以“S”开头,故简称“6S”]管理模式和方法，通过患者的视觉、听觉、嗅觉感知候诊厅、诊室安静平和的就诊环境，改善患者情绪体验。②提供茶水、预约、咨询服务，提供电脑、IPAD电子产品供患者消磨等待时间，提升患者对现场服务的感知。③护理团队全程无缝隙协调配合，就诊前倾听患者诉说病情，耐心介绍治疗方案的整体流程并告知其费用和时间；治疗过程中指导患者用鼻吸气、用口呼气，保持适当的张口度；诊治结束时，对患者的配合行为给予赞扬，促成其战胜恐惧和不适的自我满足感。第二，改进健康宣教方式。在传统的灌输式宣教的基础上，给患者发放数字化印模宣传图片、播放视频，使用口腔护理模型演示数字化印模技术方法、过程，使患者对数字化印模有直观的了解。第三，给予针对性的心理护理。根据汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]评估结果给予针对性的心理疏导及干预，对HAMA评分较高患者，拍摄扫描前，指导患者进行深呼吸运动，或者给患者手中攥个小物件，转移注意力；配以轻柔的音乐，缓解负性情绪。第四，创新工作方法，自制开口器(专利号2019219088205)。拍摄扫描前，告知患者放平舌体、不可随意移动头部。扫描过程中，护士使用自制开口器充分暴露牙弓，方便强吸和弱吸管的使用，防止强吸管口与口腔黏膜接触，造成黏膜损伤；避免唾液及唇、舌等软组织对摄像头的遮挡，确保采集患者印模图像顺利。第五，主动交代注意事项。诊疗结束时，指导患者漱口，予面巾纸协助患者擦脸，主动向患者交代病情及注意事项，预约下次就诊时间。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患者焦虑情绪 两组患者分别在入院后(干预前)的健康宣教前及取模后(干预后)进行HAMA量表调查。该量表由14个条目组成，采取5级(0～4分)评分法，满分为56分，得分越高表示患者焦虑越严重[5]。

1.3.2 记录诊疗不适感发生率 记录两组患者诊疗不适感发生情况，诊疗不适感包括异物感、恶心、呕吐。诊疗不适感发生率=(异物感人数+恶心人数+呕吐人数)/总人数×100% 。

1.3.3 护理满意度 两组患者通过本院自制的护理满意度调查问卷对护理工作进行评价。该问卷在患者治疗结束离院前发放，内容包括环境与设施、服务主动性与及时性、健康指导、护士技术与能力4个方面，满分为100分，90～100分为非常满意，70～89分为满意，60～69分为一般，60分以下为不满意。

1.4 质量控制 本研究实施过程中，由本项目组指派质控员进行现场监督及问卷调查，负责各项措施的落实。

2 结果

2.1 两组患者干预前后HAMA评分比较 两组患者入院后(干预前)HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)，取模后(干预后)与入院后(干预前)患者HAMA评分的差值，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前、干预后HAMA评分比较分)

2.2 两组患者诊疗不适感发生率比较 观察组诊疗不适感发生率为10.00%，对照组为33.33%，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.182，P=0.028)。见表2。

表2 两组患者诊疗不适感发生率比较(例)

2.3 治疗后两组患者护理满意度比较 应用Mann-whitney秩和检验比较两组患者满意度的分布差异，差异有统计学意义(χ2=3.858，P=0.045)。见表3。

表3 治疗后两组患者护理满意度比较(例)

3 讨论

3.1 综合护理干预有助于降低患者焦虑情绪 焦虑是牙科治疗中常见的一种保护性反应[6]，其发生可能与陌生的医疗环境、有过牙科治疗经历、期望理想修复效果等因素有关，目前常应用量表对焦虑状况进行评估。本研究中，观察组干预前后HAMA评分差值明显低于对照组(P<0.05)，说明临床护理干预有效，与刘勤等[7]的研究结果一致。可能是因为，一方面，应用6S管理模式，从视觉、听觉、嗅觉方面关注患者的感受，改善诊室、候诊室、洗手间的环境，降低诊室器械碰撞声，消除削磨牙齿的焦味及牙科材料的特殊气味，给患者留下完美的体验。当引起患者感官不适的客观问题消除后，患者的焦虑情绪也随之消失。另一方面，部分患者的心理焦虑是由于对治疗的未知性引起的，因此，通过对患者播放宣教视频与使用口腔护理模型演示等感官化的宣教，满足患者的健康教育需求，缓解了患者的紧张焦虑情绪。此外数字化印模扫描前，运用HAMA量表对患者进行全面评估，促使护士对患者内因性焦虑情绪提前进行预判[8]并采取转换措施。有研究[9]证实，音乐疗法能有效转换内因性负性情绪。本研究播放音乐，使患者沉浸在音乐中转移了注意力，达到放松身心、缓解压力的作用，本结果与彭廷云等[10]的报道基本一致。

3.2 综合护理干预有助于减轻患者诊疗不适 数字化扫描虽然能获得高精确度印模，但是仍然不能很好地解决牙釉质在唾液湿润下呈现的高反光状态，常规护理时，护士需消耗大量的时间保证品种繁杂、大小不一的耗材、器械准确到位[11]，相对减少了护士牵拉口角、吸唾等椅旁操作，导致患者多次重复数字化扫描，增加了患者的诊疗不适。本研究效仿运用企业6S管理模式，不只是用于改善了患者的就诊环境，还用于规划物品器械的分类、合理放置，护士通过简单、明了的标示，能快速识别取用各类器械、耗材，从而节省护士往返拿取物品的时间，保证护士有更多的时间协助医生进行椅旁操作，缩短了患者诊疗时间[12]，间接降低了患者诊疗不适感的发生率。同时，数字化印模扫描探头伸入患者口腔内部，扫描区域跨度大，手持扫描仪没有稳定的支撑点，很容易触碰患者舌部、软腭、腺体，引起患者咽反射敏感、唾液分泌增加，导致患者恶心、呕吐，甚至呛咳、误吸、窒息的发生[13]。本研究显示，观察组诊疗不适感发生率为10.00%，明显低于对照组发生率33.33%，与刘一帆等[14]研究一致。为了降低患者的安全风险，本研究自制专用开口器，充分展现牙列便于随时吸除唾液、吹干牙面、拓展扫描视野，避免唇、舌等软组织的过度牵拉，防止呕吐、呛咳、误吸的发生，保证患者得到专业的照顾和管理，提高了患者就诊的舒适度。

3.3 综合护理干预对患者护理满意度的影响 患者护理满意度是有效评估与反馈护理工作质量和服务水平的指标，对其评价取决于被服务对象的心理感受和主观判断[15]。虽然人文关怀护理模式一直在开展，但是对口腔门诊的患者很难进行。为了给患者提供安全、到位的专业化护理，本研究开展以“患者满意为中心”为目的的护理模式[16]。结果显示，两组患者满意度分布差异有显著性(P<0.05)。分析其原因，可能是由于护士全程无缝隙陪伴患者，发挥了护士的专业知识和专科能力，促使护士全面评估患者的病情、准确执行护理操作等方案的落实，并及时进行效果评价，保持护理工作的完整性和延续性，增强诊疗效果，有效提高护理满意度[17]。

本研究，通过实施动态连续的护理干预，使患者保持乐观的心态积极配合治疗，降低了患者诊疗不适，提高了患者的满意度，为口腔修复专科护理工作提供参考和借鉴，使患者从中受益。