长沙某院分离592株肺炎克雷伯菌的临床特征及耐药分析

侯正利，张毕明，张 冉，王远懿

（1.长沙市第四医院检验科，长沙 410006；2.湖南师范大学医学院，长沙 410013）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）作为医院内感染常见的革兰阴性菌之一［1］，可以通过多种途径传播感染患者，而随着抗菌药物的大量使用，其耐药性日趋严重，特别是产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的检出率增加，造成临床抗感染治疗和感染防控极大的困难。为了解长沙市某医院KPN的临床特征及耐药性，给控制KPN在院内的传播流行和指导临床合理使用抗菌药物提供依据，本文对2018年7月～2019月6月从临床分离的592株KPN进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源收集2018年7月1日～2019年6月30日临床分离的KPN，剔除同一病例相同部位的重复菌株，共计592株。质控菌株KPN（ATCC700603）、大肠埃希菌（ATCC25922）由卫生部临床检验质控中心赠送。

1.2 仪器和试剂湖南长沙天地人生物科技有限公司TDR300B型细菌鉴定及药敏系统；哥伦比亚血平板、麦康凯平板、M-H药敏平板、营养肉汤、TBS肉汤管等购自江门凯林公司；美罗培南、亚胺培南、厄他培南等药敏纸片和EDTA溶液购自杭州天和微生物有限公司。所有试剂均在有效期内。

1.3 培养、鉴定及药敏试验按照《全国临床检验操作规程》（第四版）中的相关要求［2］，对临床送检标本进行培养、分离和鉴定，所有菌株均鉴定到种水平。药敏试验按照美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S28 标准操作和结果判定［3］。

1.4 CRKP判定及产酶类型分析方法KPN符合任意下列条件，即判定为CRKP：（1）纸片扩散法（K-B法）美罗培南、亚胺培南任意一个抑菌圈直径≤19mm，或者厄他培南抑菌圈直径≤18mm；（2）TDR药敏系统中美罗培南结果耐药，即MIC≥2μg/mL。

产酶类型分析方法：改良碳青霉烯灭活试验（mCIM实验）、EDTA改良碳青霉烯灭活试验（eCIM实验）、阴性及阳性结果判定标准、产酶类型判断均参考CLSI M100-S28标准操作执行［3］。

1.5 统计学处理采用WHONET 5.6软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 KPN在不同标本与科室中的检出情况在2018年7月～2019年6月临床分离的KPN，剔除同一病例相同部位的重复菌株，共计592株；在不同标本与科室的检出构成比见表1。

表1 KPN在不同标本与科室中的检出构成比

2.2 KPN耐药情况见表2。

2.3 CRKP产酶类型分析在592株KPN中，通过K-B法和药敏系统筛查试验其中191株为CRKP，检出率达32.3%。对初判定的CRKP进行mCIM试验和eMIC试验检测其产酶类型，结果显示：CRKP以产丝氨酸酶为主，占79.6%（152/191）。

3 讨论

KPN是引起医院患者感染的重要病原菌，特别是CRKP检出率的增加，常常会增加患者住院时间及住院费用，甚至导致死亡率升高，因此给临床带来了极大的挑战［4-6］。从本研究结果可看出，临床分离KPN的标本来源以痰液为主，其次为尿液、血液和伤口脓液等标本，这跟呼吸道、尿道口、伤口等与外界相通有关，且伴随呼吸机、插管等侵入性操作，患者更易接触到医院病原菌，增加了感染概率［7，8］。KPN检出率最高的科室为ICU，其次为呼吸内科和神经内外科，这些科室的患者常有基础性疾病、病情严重，免疫力低下，有侵入性治疗操作、住院时间长等因素，因此容易引起KPN感染，这与国内其他报道相符［9］，因此对这些科室送检痰液、尿液、血液等标本要加强KPN的监测，及时上报院感科以及采取院感干预措施，控制感染进一步在病房流行。

表2 592株KPN和191株CRKP对15种抗生素的耐药率R（%）

目前由于三、四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗生素的广泛使用，近年来KPN的耐药率不断上升。本次耐药监测显示，KPN对一、二、三代头孢菌素，氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸以及头孢西丁的耐药率都超过50%，而对美罗培南、喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦耐药率也超过30%，仅对替加环素、阿米卡星、庆大霉素、米诺环素保持了较低的耐药率。据2018年CHINET全国细菌耐药监测数据显示，KPN对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别达26.3%、25%，与2005年相比耐药率增加超过8倍［10］。与CHINET数据相比，该医院KPN的耐药情况更是严峻。

在本次研究中，CRKP的分离率占到KPN的32.2%，药敏结果显示仅替加环素保持了非常低的耐药率为5.8%，氨基糖苷类、米诺环素的耐药率30%左右，而临床其他常用的抗菌药物包括碳青霉烯类等几乎全耐药。而耐碳青霉烯类药物机制复杂，基本可以分为两类，一类以丝氨酸碳青霉烯酶（KPC、OXA、SME）的活性作用位点，可被酶抑制剂克拉维酸、他唑巴坦等抑制；另一类称为金属β-内酰胺酶（NDM、VIM、IMP），可被EDTA抑制。本研究通过mCIM试验联合eCIM试验检测发现，肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶抗菌药物以产丝氨酸酶为主（占比达79.6%），这与其他有关报道研究结果一致［11］，该院需对ICU、呼吸内科、神经内外科等科室分离的以产丝氨酸酶为主的CRKP高度警惕，防止克隆株的播散。

可见，在临床抗菌治疗中，结合药敏结果和临床具体情况合理使用抗菌药物显得尤为重要。同时在重点科室、对重点送检标本加强针对KPN及CRKP的监测，执行严格的隔离措施，规范手卫生工作，可有效的控制其在院内流行。