散血明目片对糖尿病视网膜病变并发玻璃体积血患者视网膜电图暗适应的影响

付美林，彭俊，陈向东，蒋鹏飞，彭清华*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的严重并发症，是欧美国家致盲的主要原因之一[1]，糖尿病在我国发病率约1%，病程8年以上的糖尿病患者，发生DR者约50%，随着病程的延长，糖尿病视网膜病变的发生率也随之增高[2]。DR初期，即发生视网膜毛细血管壁的周细胞及内皮细胞的损害，使毛细血管失去其正常功能[3]，继而引起微动脉瘤的发生和毛细血管通透性增加，导致视网膜水肿、黄斑囊样水肿、视网膜出血等，还可出现毛细血管闭塞和新生血管形成。新生血管形成的异常血管网会引起视网膜出血，血液渗入玻璃体腔[4]，引起玻璃体积血(vitreous hemorrhage，VH)，最终导致患者视力严重下降[5-6]。目前对于DR并发VH，多采取玻璃体切除手术联合全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)治疗，但术后视网膜仍有再出血风险，玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物的可有效抑制新生血管形成，但抗VEGF药物昂贵，需多次注射，寻求治疗DR并发VH的有效方法，是防盲治盲的重要课题。本研究以DR并发VH患者为研究对象，观察了活血通脉、利水明目的散血明目片联合康柏西普对DR并发VH患者视力、视网膜电图(electroretinogram，ERG)的影响，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月在湖南中医药大学第一附属医院眼科病房住院的DR并发VH患者60例(85眼)，按随机数字表分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男17例(26眼)，女13例(17眼)；年龄(58.32±11.53)岁。对照组中男19例(28眼)，女11例(14眼)；年龄(59.21±10.81)岁。两组患者在性别、年龄、术前视力等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)有明确的糖尿病病史；2)因VH行玻璃体切除治疗，在玻璃体切除术后，眼底检查发现视网膜散在出血或新生血管形成[7]；3)血糖、血压控制良好；4)无药、食物过敏史；5)未接受本研究以外的药物治疗；6)签署知情同意书；7)均自愿参加本研究。

1.3 排除标准

1)合并有严重心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、血液病、免疫性疾病等或血糖控制不佳者；2)近3个月进行光动力疗法、抗VEGF治疗等；3)合并有白内障、青光眼、眼外伤等其他眼病者；4)合并眼前节或眼后节急慢性炎症者；5)近3个月内行眼部手术者，如青光眼手术、白内障手术、视网膜手术及玻璃体手术者；6)妊娠或哺乳期患者；7)需长期服用其他药物者。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者均行23G玻璃体切除手术，术前常规予以妥布霉素滴眼液滴眼，复方托吡卡胺滴眼液散瞳。术中在显微镜下清除玻璃体腔内的积血，并行PRP治疗，对合并视网膜脱离者行视网膜复位术，玻璃体切术术后予以硅油填充玻璃体腔。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，连续用2周。

对照组在玻璃体切除术后1个月行玻璃体腔注药术，术前予以妥布霉素滴眼液滴眼，术中常规消毒后，在颞下方角膜缘后方4 mm处注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012)0.05 mL，无菌棉签按压1～2 min，无明显出血后予以左氧氟沙星眼膏涂抹，包扎。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，连续用2周。此后每个月注射1次康柏西普，连续注射3次。

治疗组在对照组的基础上口服活血通脉、利水明目的散血明目片(主要由三七、蒲黄、白茅根、防己、益母草、大黄、木贼、地龙、泽泻、猪苓和山楂等药组成，按现代制剂工艺制成片剂，0.3 g/片，批号：961124，由湖南中医药大学第一附属医院制剂科提供)，于玻璃体腔注射康柏西普后1 d开始口服，每次8片，每日3次。1个月为1个疗程，连续服用3个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 最佳矫正视力

采用国际标准视力表检测两组患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，以Log MAR视力表示，Log MAR=lg(1/小数视力)。于治疗前1 d及治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月、治疗后4个月各检测1次。

2.2.2 视网膜电图

采用Metrovision CE 0459眼电生理仪检测两组患者暗适应a、b波振幅及潜伏时变化。于治疗前1 d及治疗开始后1个月、2个月、3个月、4个月各检测1次。

2.2.3 黄斑中心凹厚度

采用光学相干断层成像(Optical coherence tomography，OCT)检测两组患者黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，于治疗前1 d及治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月、治疗后4个月各检测1次。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 两组患者BCVA结果

两组患者治疗前后不同时间BCVA差异有统计学意义(F=524.846，P<0.001)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月、治疗后4个月的BCVA两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月、治疗后4个月的BCVA两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月两组患者BCVA相比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2个月、3个月、4个月两组患者BCVA相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间BCVA结果

3.2 两组患者暗适应ERG结果

两组患者治疗前后不同时间暗适应a波振幅差异有统计学意义(F=573.152，P<0.001)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应a波振幅两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应a波振幅两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月、2个月、3个月、4个月两组患者暗适应a波振幅相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后不同时间暗适应a波潜伏时差异无统计学意义(F=7.133，P>0.001)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适a波潜伏时两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应a波潜伏时两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月、2个月、3个月、4个月两组患者暗适应a波潜伏时相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后不同时间暗适应b波振幅差异有统计学意义(F=736.151，P<0.001)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应b波振幅两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应b波振幅两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月、2个月、3个月、4个月两组患者暗适应b波振幅相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后不同时间暗适应b波潜伏时差异有统计学意义(F=12.741，P=0.002)，治疗组治疗后3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应b波潜伏时两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月的暗适应b波潜伏时两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月、2个月、3个月、4个月两组患者暗适应b波潜伏时相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间暗适应ERG结果

3.3 两组患者CMT结果

两组患者治疗前后不同时间CMT差异有统计学意义(F=193.712，P<0.001)，治疗组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月、治疗后4个月的CMT两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后1个月、2个月、3个月、4个月相比治疗前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月、治疗后4个月的CMT两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月两组患者CMT相比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2个月、3个月、4个月两组患者CMT相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间CMT结果

3.4 两组患者并发症情况

两组患者治疗过程中均未见视网膜裂孔、眼内炎、医源性创伤性白内障和药物毒副作用等严重并发症或全身不适情况，治疗组在术后出现结膜充血3眼，玻璃体混浊2眼；对照组在术后出现结膜充血3眼，玻璃体混浊1眼，两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月，治疗组3例结膜充血已吸收， 2例玻璃体混浊已吸收，对照组3例结膜充血已吸收。

3.5 两组患者复发率比较

随访4个月，治疗组30例(43眼)中5例(8眼)失去联系，对照组30例(42眼)中4例(7眼)失去联系，未予统计。治疗组中复发3例(5眼)，复发率为14.29%。对照组复发7例(12眼)，复发率为34.29%。2组复发率经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

4 讨论

糖尿病视网膜病变(DR)相当于“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴。DR发展到后期，视网膜毛细血管受损，新生血管不断增加，视网膜出血后破碎的红细胞自视网膜浸润到玻璃体腔内，引起VH。VH致盲率高，大量的VH可牵拉视网膜，引起视网膜脱离等严重后果，在临床上对于VH的常规治疗是行玻璃体切除手术，不仅能彻底清除混浊的屈光间质，改善患者视力，还能为进一步观察眼底病变、寻找积血原因创造条件，同时还能有效解除积血和新生血管膜牵拉视网膜，从而避免或减轻视网膜损伤造成不可逆的视功能损害[8-9]。

但玻璃体切除手术也有一些弊端，如手术创伤大、术后易再次出血等。此外，手术虽能清除VH，但对原发病灶无明显治疗作用，抗VEGF药物可有效抑制CNV的形成，促进其消退，从病因上抑制视网膜出血。康柏西普是抗VEGF药物的一种，能与多个VEGF靶点结合，从而抑制新生血管形成，同时还能调控血-视网膜屏障通透性，继而促进视网膜内渗出液的吸收和改善视网膜水肿，降低黄斑中心凹视网膜厚度[10-11]，改善视力，且对眼压无明显影响。但康柏西普是短期药物，需要重复注射，加重了患者的经济负担，寻求安全价廉有效的药物或辅助的治疗方法仍是目前研究的重点。

VH相当于“血灌瞳神”病，古医籍中称玻璃体为神膏，《外台秘要》将其描述为“其眼根寻无他物，直是水耳，轻膜裹水，圆满精微，皎洁明净，状如宝珠。”可见，神膏清纯透明的特征对神光发越于外的视功能有着至关重要的作用。VH可由多种疾病并发，所有导致血溢脉外的病理因素均可导致血液注入神膏而致本病[12-13]。唐容川在《血证论》说：“血积既久，其水乃成。”“水病而累及血，瘀血化水。”血与水在病理上中密不可分，VH的病理特点主要是水血互结，瘀血既是病理产物，又是影响视力的因素，本研究发现，DR并发VH的患者，视网膜增厚，眼底及OCT检查发现患者均有不同程度的视网膜水肿、渗出，证明VH后瘀血可与水互结，胶着于眼底。

故对VH的治疗当水血同治[12]，以活血通脉、利水明目立法。以三七、白茅根为君药，以蒲黄、益母草、猪苓、泽泻为臣药，酒大黄、地龙、防己、山楂为佐，木贼为使药，组成散血明目片。方中三七化瘀止血，通脉活血，常用于眼部既需止血又需化瘀的疾病，其所含三七皂苷能收缩血管，缩短凝血时间，并使血小板增加，起止血作用；白茅根止血利水，凉血清热，常用于血热眼部出血，如血灌瞳神、眼底出血等，现代研究证明，本品有利尿降压作用，并能缩短出血时间，增强凝血作用，降低毛细血管通透性，因而对眼底出血性疾病的止血效果更佳；蒲黄生用利水、止血化瘀，《本草汇言》曰：“凡生用则性凉，行血而兼消。”；益母草活血利水，《本草汇言》称其“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞新血，诚为血家之圣药也。”现代药理研究证明益母草含多种生物碱、苯甲酸、亚麻酸等，能改善血液的浓、黏、凝、集状态；猪苓、泽泻利水且明目，《本草汇言》曰：“猪苓，渗湿气，利水道，分解阴阳之的药也。”《银海精微》认为泽泻“入膀胱，利水通淋，补阴不足，明目。”；大黄通行十二经，清热泻火，擅通瘀滞，酒炒可减其苦寒泄下之弊，增其通滞化瘀之功；防己利水，《银海精微》云：“惟血壅上，宜用大黄、防己坠下之剂”；地龙清热通络利水，其提取物蚓激酶对VH有促进吸收作用；山楂行气消积散瘀；木贼草入肺经，入血分而疏泄瘀滞，清热消积且明目，为引经报使之药。诸药合用，共奏活血通脉、利水明目之功。

本研究发现，治疗组治疗后1个月较治疗前1 d的视力有较大提高、CMT有明显降低，说明VH对视力与CMT影响较大，玻璃体切除术后能有效清除瘀血，提高视力，降低CMT；随着时间的推移，治疗组与对照组的视力均有提高、CMT均有不同程度的下降，但治疗后2个月、3个月、4个月治疗组的视力、CMT、暗适应a、b波振幅均优于对照组，说明散血明目片联合康柏西普治疗较单纯康柏西普治疗能更好的减轻视网膜水肿，提高视力、降低CMT。

综上，散血明目片联合康柏西普治疗能促进DR并发的VH吸收，减少视网膜出血，减轻视网膜水肿，降低CMT，改善眼底情况，从而提高视力与患者的视功能，值得在临床推广。