醒脑开窍针法治疗非痴呆性血管性认知障碍

曲冰，王丰，李晓陵，曹丹娜，刘晓慧，姜晓旭，蔡丽娜，杨旭，高瑞雪

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.青岛滨海学院附属医院，山东 青岛 266540)

非痴呆性血管性认知障碍(Vascular Cognitive Impairment no-Dementia，VCIND)是因脑血管狭窄或受损所致的后天认知功能障碍，但未达痴呆标准，主要表现为认知能力下降、记忆力减弱、执行能力差等情况，早期干预可延缓病程甚至逆转疾病[1]。研究发现多发于60岁以上老人，致病因素与糖尿病、高血压等基础疾病、年龄及血管性因素相关，并建议对有相关危险因素的患者尽早干预，尽可能的帮助患者延缓或恢复病情，减轻患者生活及其家庭经济的负担[2]。目前现代医学对VCIND治疗主要为神经细胞保护剂、胆碱酯酶抑制剂、抗氧化剂等，虽然有一定疗效，但价格昂贵，增加患者的家庭负担。临床研究指出，针刺能够通过刺激大脑皮质，帮助建立侧支循环，增加脑血流量，改善脑部循环，同时能发挥残余神经元作用，重建新的功能系统，刺激坏死边缘区，促使神经突触数目和密度，从而改善认知功能[3]。笔者应用醒脑开窍针法联合奥拉西坦胶囊治疗VCIND临床效果颇佳，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例非痴呆性血管性认知障碍患者均来自2018年1月—2020年3月黑龙江中医药大学附属第一医院就诊患者，按照随机数字表随机分为治疗组(针药组)和对照组(西药组)，每组各30例。治疗组男17例，女13例；年龄(64.58±2.62)岁；病程(2.42±1.03)年；MoCA评分(19.43±0.98)分。对照组患者中男19例，女11例；年龄(67.25±3.19)岁；病程(2.98±1.73)年；平均MoCA评分(20.36±1.57)分。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《美国精神障碍诊断和统计手册(第5版)》的VCIND诊断标准[4]。1)半年内有短暂脑缺血发作；2)有脑血管病相关危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压病等；3)记忆力无损害或轻度损害；4)经头CT或核磁检查有脑缺血改变；5)日常生活能力正常，但未达到痴呆的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，诊断为痴呆-肾虚髓减证。主证:智能减弱，腰膝酸软，倦怠思卧；次证:表情呆板，思维迟钝，脑转耳鸣，行走艰难，面颊潮红，舌淡，苔薄，脉沉细。

1.3 纳入标准

1)受试者知情同意；2)以记忆障碍为主诉，且有知情者证实；3)年龄介于50～70岁之间；4)右利手；5)受教育年限>8年或初中以上文化程度，有足够语言能力完成所有的学习评估；6)排除其他原因导致的认知功能障碍：包括脑肿瘤、颅内感染及正常颅压脑积水等；7)MoCA评分低于26分，MMSE评分在21分至26分之间(含21分和26分)；8)记忆、注意力、执行功能、视空间结构功能、语言等各认知领域评价量表符合轻度认知功能障碍；9)头部影像学提示有脑血管病变，且Hachinski缺血量表(HIS)>7分。

1.4 排除标准

1)有认知障碍，但影像学诊断没有发现相应的缺血性病灶；2)创伤性脑损伤或者肿瘤；3)神经或精神疾病史，包括帕金森病、癫痫、情绪障碍等；4)其他严重疾病，包括心血管、肝脏、肾脏、呼吸系统、传染性疾病、内分泌疾病等；5)可能影响认知功能的精神药物治疗，包括益智药、抗焦虑药、安眠药、抗抑郁药等。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 西药组

口服石药集团欧意药业有限公司生产的奥拉西坦胶囊(欧来宁，国药准字H20031033)，800 mg/次，3次/天，连续治疗4周。

2.1.2 针药组

在西药组基础上加用醒脑开窍针法。主穴：水沟、双侧内关、双侧三阴交。配穴：悬钟(双侧)、太溪(双侧)、四神聪。操作方法：水沟穴，针向鼻中隔，进针5～12.5 mm，雀啄法，以眼球湿润为度；四神聪向后平刺25 mm，施捻转补法30 s；太溪直刺12.5～25 mm，施捻转补法30 s；悬钟直刺25～40 mm，施捻转补法30 s。留针30 min。每日2次，连续治疗6天后休息1 d，共治疗4周。针具选用苏州康升医疗器械有限公司生产的康年牌一次性不锈钢针灸针。

2.2 观察指标

2.2.1 相关安全性指标

检测肝功(ALT、AST、AKP)、肾功(Cr、BUN)。

2.2.2 相关临床指标

蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[6]：评估患者认知功能,包括8个认知领域(注意与集中、执行功能、记忆、定向力等)的11个检查项目,总分30分,>26分为正常。

简易精神状态量表(MMSE)：包括定向力、即刻记忆力、注意力、计算力等11项组成，共30分，与受教育程度有关，>24分为正常。

日常生活能力量表(Activitiesof Daily Living Scale，ADL)[7]：评估患者日常生活能力，包括10个项目(吃饭、穿衣、如厕、活动等),共100分,分数越高自理能力越强。

2.2.3 实验室指标

检测血清降钙素基因相关肽(CGRP)和视锥蛋白样蛋白-1(VILIP-1)。患者于治疗前后清晨采5 mL静脉血，在促凝管中静置30 min，用转速为2 000 r/min离心机离心10 min，用酶联免疫吸附法检测。严格按照说明书执行，CGRP试剂：货号FK-MB12294，由上海樊克生物有限公司提供；VILIP-1试剂：货号E96677Hu，由上海吴昊生物有限公司提供。

2.3 临床疗效判定标准

参照卜范艳等自制的VCIND疗效标准[8]。显效：MoCA升高≥5分，ADL升高≥7分；有效：MoCA升高3～5分，ADL升高3～6分；进步：MoCA升高1～3分，ADL升高0～3分；无效：MoCA和ADL治疗前后无明显差距。

2.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理,计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，若计量资料不符合正态性，采用非参数检验，等级资料用秩和检验，P≤0.05为具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组相关安全性指标比较

两组治疗后，相关安全性指标比较，肝、肾功检测(ALT、AST、AKP、BUN、Cr)，未发现异常，前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组治疗方式安全可靠。结果见表1。

表1 两组肝功、肾功治疗前后比较

3.2 两组相关临床量表比较

治疗前两组相关临床量表比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后与治疗前比较，两组患者相关临床量表均提高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后相关临床量表组间比较，针药组优于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组患者MoCA、MMSE、ADL评分比较分)

3.3 两组相关实验室指标比较

治疗前两组实验室指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后与治疗前比较，两组患者两组CGRP升高，差异有统计学意义(P<0.05)，VILIP-1下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组实验室指标组间比较，针药组优于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组实验室指标比较

3.4 两组临床疗效比较

针药组有效率为70%，西药组有效率56.67%，针药组优于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组临床疗效比较(例)

4 讨论

VCIND多见于老年人群，起病隐匿，常被认为是老年人退行性改变而致的现象，因此易被忽略，目前有临床调查显示该疾病发病逐渐提前，引起大量临床医生重视。现代研究指出，VCIND为脑血管源性损伤，以皮质下和额叶功能受损较为常见，随病情发展，最终可发展为以血管源性为主的老年性痴呆。目前西药奥拉西坦广泛应用于临床，奥拉西坦是一种合成的γ-氨基丁酸样兴奋剂，通过激活二磷酸腺苷(ADP)转化为三磷酸腺苷(ATP)，提高ATP/ADP比值，通过大脑皮质和海马中乙酰胆碱的释放和转运，增加大脑蛋白质和核酸的合成，从而提高大脑信息传递速度，可以改善大脑功能，保护和修复神经细胞[9-10]。

中医学认为VCIND属“呆病”“健忘”范畴，清代林佩琴的《类证治裁·卷四》中有云:“夫人之神，宅于心，心之精，依于肾，……而脑为元神之府，……精髓之海，实记性所凭也”，提出认知障碍可能因髓海不充、肾精不足所致。石学敏院士开创的开窍醒神针法主穴水沟、内关、三阴交，配穴为四神聪、悬钟、太溪。方中水沟穴上入巅顶，足阳明与督脉交汇之处，同领一身之阳；内关穴养心藏神，通心包经与阴维脉;三阴交具有健脾益气、补益肝肾之功，为足三阴经之交汇穴，三穴合用，可通心肾、益精髓、行正气、清头目。辅穴四神聪主治健忘、失眠，位于巅顶的经外奇穴；太溪补益肾原、化精化气穴之功，为肾经原穴；悬钟穴通经活络、强健筋骨，为八脉交会穴之髓会，以上诸穴合用，补肾填精生髓，使脑髓、肾精得以安养。

本次临床观察结果显示，开窍醒神针法和奥拉西坦在临床治疗VCIND均具有一定的安全性；开窍醒神针法联合奥拉西坦治疗VCIND在提高认知和日常生活能力方面均优于单纯奥拉西坦治疗，分析其原因认为，醒脑开窍针法疏通经络，引气上行，与奥拉西坦二者治疗机制不同，可叠加治疗效果，从而提高治疗效果。本研究实验室结果显示，单纯应用奥拉西坦，可升高患者血清中CGRP，降低VILIP-1含量，联合应用醒脑开窍针法后，血清CGRP和VILIP-1含量改善更加显著，说明两种方法联合应用可能加强疗效，扩张脑血管，从而改善脑部供血，降低神经元的损伤。这与改善患者临床症状结果相符，说明醒脑开窍针法可能通过提高血清中CGRP含量升高，降低VILIP-1含量达扩张血管、改善脑部血液供给及减少神经元损伤，同时从分子角度说明了两种方法联合应用较单独应用药物具有更有效的作用机制。