锁定钢板与髓内钉治疗老年复杂肱骨近端骨折的比较

范智勇，王 华，代 瑞，夏 磊

老年肱骨近端骨折临床上较为常见，约占全身骨折的4%～9%［1］，因其有较高的内固定失败率而成为广大创伤骨科医师关注的骨折之一。对于无明显麻醉及手术禁忌证，移位较大及不稳定的肱骨近端骨折患者均需手术治疗。而肱骨近端锁定钢板及髓内钉两种固定方式因其较好的生物力学稳定性，已被广泛应用于老年肱骨近端骨折。2015年6月—2018年8月笔者分别应用上述两种固定方式手术治疗的73例老年肱骨近端NEERⅢ、Ⅳ型骨折患者，对比了术后大结节骨块、肱骨头移位情况以及关节功能康复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）年龄＞65岁，肱骨近端闭合性骨折，受伤至手术时间<14 d；（2）X线片、CT确诊为肱骨近端NEER Ⅲ、Ⅳ型骨折；（3）受伤前同侧肩部活动功能正常；（4）术后完整随访超过12 个月。排除标准：（1）肱骨头劈裂性骨折；（2）骨折伴肱骨头脱位；（3）病理性骨折；（4）同侧上肢不伴有其他处骨折；（5）随访期间未并发严重内科疾病影响关节功能锻炼。共纳入73例，采用肱骨近端锁定钢板固定的37例（观察组），其中NEER Ⅲ型29例，NEERⅣ型8例；采用肱骨近端交锁髓内钉固定的36例 （对照组），其中NEERⅢ型30例，NEER Ⅳ型6例。观察组男16例，女21例，年龄65～75 岁，平均（70.83±3.12）岁；致伤原因：跌伤 31例，车祸致伤 6例；受伤至手术时间（5.67±1.22）d。对照组男17例，女19例；年龄65～78岁，平均（70.13±3.18）岁；致伤原因：跌伤 26例，车祸致伤 10例；受伤至手术时间（6.97±1.40） d。两组性别、年龄、受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 两组均采用全身麻醉，沙滩椅卧位，摆放C臂机方便透视。观察组：采用三角肌、胸大肌入路，显露肱骨近端，于大、小结节骨块处附着的肩袖处缝合较粗丝线，牵拉丝线，牵引旋转患肢，使骨折复位，恢复肱骨头颈干角，大结节应解剖复位，多枚克氏针临时固定，透视确定骨折复位良好，置入合适解剖钢板，先于钢板滑动孔处钻孔并拧入1枚普通螺钉，使钢板与骨更加贴合的同时，使大结节骨折线更加紧密，于钢板近、远端交替置入螺钉，将缝合大、小结节骨块的丝线穿过钢板近端的微孔打结固定。对照组：肩峰前方纵切口，切口<5 cm，劈开三角肌，并注意保护腋神经，同样缝合大小结节牵拉复位，透视确定复位良好后打入克氏针临时固定，于入钉点处劈开岗上肌，透视确认进针点位置正确，逐级扩髓并插入肱骨近端髓内钉，锁入近、远端锁钉，丝线捆绑于近端锁钉尾部。两组均于固定完成后探查肩袖，肩袖损伤者均给予一期修复。

1.3 术后功能锻炼及随访 术后根据骨折类型及固定情况指导功能锻炼，一般于术后2 d拔除引流管并拍片复查后，开始小幅度被动前屈、外展、外旋，术后4周嘱患者对抗重力的甩臂动作及爬墙锻炼，术后3个月锻炼肩部肌肉力量并逐渐增加肩关节活动度。术后1、3、6、12个月分别来院复查，并制定随访表格。表格内容包括：（1）拍摄标准肩关节正侧位片，按片所示比例尺测算肱骨大结节高度，观察组测量大结节顶点与钢板近端的长度，对照组测量大结节顶点与髓内钉顶端延长线的垂线长度，Δ大结节高度=末次大结节高度-初次大结节高度；（2）测量颈干角，Δ颈干角=初次颈干角－末次颈干角；（3）术后1周采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［2］进行疼痛评价；（4）术后 12 个月采用肩关节Neer功能评分［3］对比2组患者肩关节功能，结果分为优、良、可、差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20．0软件进行统计学分析，定量资料采用（）表示，两组患者的年龄、手术时间、出血量、Δ大结节高度、Δ颈干角、VAS评分、肩关节Neer评分等定量资料比较采用成组设计的t检验。两组患者的性别、Neer分型等定性资料比较采用χ2检验。术后不同时间点肩关节Neer评分比较采用重复测量数据的方差分析，两组间比较采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 观察组的年龄、手术时间、出血量、术后1周VAS评分，与对照组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者Δ颈干角度数比较 患者出院后对其进行12个月的随访，观察组患者的Δ颈干角为（3.78±0.88）°， 对照组患者的 Δ 颈干角为 （4.13±1.01）°，两组Δ颈干角比较，差异无统计学意义（t=1.573，P=0.120）。

2.3 两组患者Δ大结节高度、Neer肩关节功能评分优良率比较 观察组Δ大结节高度（1.87±1.17）mm，对照组Δ大结节高度（4.13±1.17）mm，两组 Δ大结节高度比较，差异有统计学意义（P=0.045＜0.05），Neer肩关节功能评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1 和表 2。

表1 两组手术时间、出血量及Δ颈干角、Δ大结节高度的比较（）

表1 两组手术时间、出血量及Δ颈干角、Δ大结节高度的比较（）

注：观察组和对照组在手术时间、出血量、Δ颈干角的比较不具有差异性（P＞0.05），在Δ大结节高度具有差异性（P＜0.05）。

组别 n 手术时间（min） 出血量（ml） Δ颈干角 （°） Δ大结节高度（mm）观察组 37 70.83±6.58 163.35±13.27 3.78±0.88 1.87±1.17对照组 36 73.47±7.55 167.13±14.68 4.13±1.01 4.13±1.77 t值 - 1.590 1.157 1.573 2.287 P值 - 0.116 0.251 0.120 0.045

表2 两组Neer肩关节功能评分优良率比较

图1 男，71岁，术前CT三维重建及术后1周内、3月复查患侧肩关节正位X线

图2 男性，68岁，术前CT三维重建及术后1周内、3月复查患侧肩关节正位X线

3 讨论

肱骨近端明显移位且稳定性差的骨折，通常采用手术治疗，肱骨近端解剖型锁定钢板及肱骨近端髓内钉均具有良好的生物力学稳定性，现已被临床广泛采用。多位学者［4，5］应用上述两种固定方式对老年肱骨近端骨折治疗时，从手术时间、出血量、颈干角、术后骨折愈合时间、Constant评分、VAS评分等角度进行分析，认为髓内钉优于锁定钢板，但这些观察指标的差异均不具有统计学意义。笔者从收治的73例NEERⅢ、Ⅳ型老年患者应用两种方法给予固定的随访对比发现，观察组对肱骨大结节移位高度较对照组小，说明锁定钢板在对老年复杂的肱骨近端骨折的治疗中，对大结节的固定具有显著优势。

肱骨大结节是构成肩袖结构的岗上肌、冈下肌及小圆肌的止点，所以由于上述肌肉的牵拉作用，大结节骨块有向后、上方移位的趋势，国外学者的一项试验表明，大结节骨块发生2 mm左右的移位将会增加上肢的外展力量，并导致肩峰下撞击，Bono等［6］通过对肱骨大结节的生物力学实验表明，大结节移位由0.5 cm增加到1 cm时，外展时所需的力增加29%。大、小结节的良好复位能为肱骨头维持一个稳定的结构，从而使肱骨头得到支撑，易于维持内固定的稳定［7］。因此能否有效维持大结节骨块的解剖位置对肩关节功能康复的影响不容忽视。

肱骨近端骨折好发于老年患者，因其骨量丢失、脆性增加，其大结节骨块多为粉碎性，或存在微骨折、压缩性骨折等。Goldhahn等［8］从生物力学角度证实，局部的骨质疏松将导致螺钉把持力下降。故老年肱骨大结节骨块给予螺钉固定，在钻孔或拧入螺丝钉时即可使骨块碎裂，无法有效内固定从而出现骨块移位。

Krappinger等［9］发现：年龄（＞63 岁）、骨质疏松（骨密度＞95 mg/cm3）、未解剖复位及未重建内侧柱是术后内固定失效的危险因素，认为术中解剖复位和内侧柱支撑的重建尤其重要。这一理论被诸多学者应用于指导肱骨近端骨折的手术治疗，但对肱骨大小结节的固定并没有提出更理想的固定方法。肱骨近端的锁定钢板及髓内钉都可良好的重建内侧柱，具有稳定的生物学性能。肱骨近端髓内钉以其中轴心固定、近端多枚锁钉多维度固定、肱骨矩螺钉及“钉中钉”等的设计被众多国内外学者应用于肱骨近端复杂骨折，并取得了良好的临床效果。

高峰等［10］在通过对比锁定钢板与髓内钉两种方式治疗肱骨近端骨折，认为对伴有大结节骨折的肱骨近端骨折用髓内钉固定时，建议增加辅助内固定手段，防止出现术后大结节骨块移位。而辅助手段无非是应用缝线将大结节骨块用缝线固定于髓内钉钉尾上［11］，其虽然增加了大结节骨折的稳固性，但这种弹性固定的方式并不能完美的解决螺钉把持力差的问题。

笔者分析锁定钢板固定大结节骨块有以下优势：（1）钢板与大结节骨块良好的贴合，滑动孔置入普通螺钉后的挤压作用，可使大结节骨块加压，增加骨折端的摩擦力；（2）锁定解剖钢板具有良好的角稳定性、抗拔出性，对老年患者螺钉把持力差的患者能有效防止螺钉松动；（3）锁定钢板近端的微孔设计，可将肩袖及大结节骨块缝合于钢板之上，增加了对肱骨大结节固定的可靠程度；（4）锁定钢板术式虽然创伤大，但其显露清楚，骨折复位较髓内钉好，而骨折端的解剖复位是内固定稳定的关键，也是预防术后内固定失败的关键［12］。

综上所述，老年复杂肱骨近端骨折中大结节骨块的良好复位及固定是治疗肱骨近端骨折的重要环节，其骨质疏松增加了固定的难度，锁定钢板以其良好的贴合保护作用及挤压作用，以及钢板近端的微孔设计可将肩袖组织良好固定，减少了术后大结节移位的张力，良好地解决了这个难题，笔者认为在这方面较髓内钉更具优势。