节细胞神经母细胞瘤的病理特点分析

张亚丽，李秀明

节细胞神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB）是外周神经母细胞性肿瘤的一个组织学亚型，多发生于儿童，20岁以上成年人少见。临床表现早期无特异性，多与肿瘤占位引起周围组织压迫有关。笔者收集观察11例GNB患者的临床特征、组织病理学形态及免疫组织化学染色情况，探讨GNB的临床病理特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院2013年1月—2018年7月手术切除及穿刺活检的GNB患者11例，其中手术切除8例，穿刺活检3例，病理切片均由两位高年资病理医师确诊。男5例，女6例；年龄4～23岁。肿瘤位于腹膜后7例，纵隔3例，枕叶1例。其中7例位于腹膜后患者因发现腹部包块就诊，3例位于纵隔患者因发热就诊。1例位于枕叶患者2015年1月因间断性头痛伴双眼视力下降于太原市中心医院活检提示中枢神经系统源性恶性肿瘤（GNB可能），经20次放疗肿瘤无缩小，2017年3月就诊于山西省人民医院，CT及MRI检查发现枕叶、纵隔及腹膜后多发肿瘤伴周围淋巴结肿大及骨质破坏。随机选取良性节细胞神经瘤 （ganglioneuroma，GN）10 例作为对照。

1.2 方法 21例标本 （11例GNB及10例GN对照组）全部经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片厚度4 μm，HE染色，光镜观察，采用SP法进行神经胶质纤维酸性蛋白 （GFAP）、神经细胞黏附分子（CD56）、突触素 （Syn）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CD99、波形蛋白（Vimentin）、S-100、神经纤维丝蛋白（NF）、Leu-7、磷酸化组蛋白 H3（PHH3）等标记染色。所有一抗及试剂盒均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 大体检查 11例GNB患者手术切除标本均呈大小不等的结节状，结节直径约2.0～11 cm，表面附有包膜，切面灰白淡黄或浅褐色，实性，质韧；其中2例标本切面可见出血性结节，7例标本切面可见灶片坏死。10例对照组GN标本界限清楚、包膜完整，切面灰白、实性、质地较软，均未见出血坏死。

2.2 显微镜下观察 11例GNB显微镜下观察发现在神经及黏液样背景内肿瘤细胞呈散在、条索状及巢团状排列伴片状坏死，部分细胞质丰富嗜酸或双色，核偏位类圆形、泡状、核仁清楚，可见多核细胞及核分裂象，部分肿瘤细胞呈边界较清楚的结节状分布，结节内可见幼稚的小细胞巢，核深染异型。根据2003年国际神经母细胞瘤病理学会分类标准将节细胞神经母细胞瘤分为两大类：（1）混杂型。仅在镜下可以识别出神经背景中不规则小巢状分布的神经母细胞；（2）结节型。大体上可以看到出血性神经母细胞性结节并且镜下神经母细胞成分与周围背景分界清楚。11例中9例GNBi，其中1例枕叶GNBi出现颅骨侵犯及淋巴结转移；1例腹膜后GNBn发现淋巴结转移。10例对照组GN表现为大量施万细胞背景上散在数量不等的神经节细胞，且大部分为分化成熟的神经节细胞。10例均未发现转移。

2.3 免疫组织化学染色 11例GNB肿瘤细胞Syn（＋）、NSE（＋）、Leu-7（＋）、CD99（＋）、vimentin（＋）、GFAP（－）、CD56（－）、PHH3（0-35%），背景细胞 S-100（＋）、NF（＋）。10 例对照组 GN 中神经节细胞 Syn（＋）、NSE（＋）、Leu-7（＋）、CD99（－）、vimentin（＋）、GFAP（－）、CD56（－）、PHH3（0-3%），背景细胞 S-100（＋）、NF（＋）。

2.4 PHH3在GNB及GN对照组中的表达情况在10例GN中PHH3的阳性表达率为0～3%，明显低于GNB中的阳性表达率（0～35%）；PHH3在随访未复发的GNB中的阳性表达率（0～17%）较低，在随访死亡的2例GNB中阳性表达率 （分别为25%、35%）较高（表 1）。

表1 11例GNB的临床病理及随访情况

图1见封三。

3 讨论

GNB诊断标准包括临床、实验室检查、影像学检查及病理学检查等方面，有研究认为应该符合以下几点：（1）肾上腺或交感神经系统的占位性病变或已有转移灶；（2）实验室检查血清NSE及尿香草基扁桃酸（VMA）升高［1］；（3）影像学检查 CT 表现提示相应部位混杂不同密度的肿物，且常伴有粗大钙化，边界模糊，并可出现周围组织侵犯及淋巴结转移［2］；（4）病理检查可见施万细胞背景上残留多少不等的不同分化阶段的神经母细胞成分，免疫组化显示分化的神经母细胞Syn、NSE等阳性，施万细胞S-100、NF阳性。鉴别诊断：（1）原始神经外胚层肿瘤。瘤细胞小圆形，胞界不清，胞质淡染或空泡状，核膜清楚，染色质细，免疫组化S-100阴性。（2）横纹肌肉瘤。可找见特征性的胞质丰富嗜酸的横纹肌母细胞，免疫组化表达肌源性标记desmin，MyoD1、Myogenin 等， 而神经源性标记 NSE、PGP9.5、Syn、CgA、S-100等均为阴性。（3）髓母细胞瘤。多发生于小脑，瘤细胞胞质少，常排列紧密，无神经纤维丝背景，向神经元分化时免疫组化可表达神经源性标记，向胶质细胞分化时可表达GFAP。（4）恶性黑色素瘤。主要发生在面部及肢体，中老年人多见，镜下可见胞质内含有黑色素颗粒的细胞，免疫组化除表达S-100外，HMB45及Melan-A也阳性，神经源性标记NSE、Syn等阴性。（5）转移癌、恶性脑膜瘤及胶质母细胞瘤等。免疫组化分别表达CK、EMA及GFAP，而PGP9.5等神经源性标记为阴性表达。1999年WHO和神经母细胞瘤国际病理委员会（INPC）将GNB分为混杂型节细胞性神经母细胞瘤（GNBi）、 结节型节细胞性神经母细胞瘤（GNBn）2大类。2003年修订的分类根据年龄、有丝分裂/核碎裂指数MKI（通常计数5000个神经母细胞中有丝分裂和核碎裂的细胞比例）、施万细胞基质发育的多少和神经母细胞瘤分化程度等将GNBn分为预后良好及预后不良2个亚型，而GNBi则纳入预后良好组［3］。

笔者从以下几方面对GNB展开研究：（1）组织病理学角度。GNB起源于胚胎发育的神经嵴细胞，其分化程度及生物学行为介于高度恶性的神经母细胞瘤和良性的节细胞神经瘤之间。好发于肾上腺、腹膜后、纵隔等，其他部位少见。组织形态学特征为节细胞神经瘤性间质及神经纤维丝背景上残存的不同分化阶段的神经母细胞，神经母细胞散在、小巢或结节状分布，体积偏小，弥漫或菊形团样排列，胞质少，核类圆形，轻或中度异型，深染或可见核仁，核分裂象多见。免疫组化检测多表达CD99、NSE、PGP9.5、Syn、CgA等标志物，背景施万细胞表达 S-100［4］。 （2）预后影响因素。GNB 的预后主要取决于肿瘤的分化程度，分化较差者类似神经母细胞瘤，呈局部侵袭性生长，或发生远处转移。文献报道分化差的GNB恶性度较高，可以转移至骨骼、肝脏、肺脏及淋巴结等部位［5，6］。 其中预后不良亚型GNBn分化较差，而GNBi则常见于年龄较大的患者，组织病理学上分化良好，施万细胞背景丰富，恶性程度较低，总是归入预后良好范畴［7］。近年有学者研究认为CD44表达且无MYCN扩增，提示预后较好，CD44失表达提示预后差［8］。回顾该组11例病例，其中2例（GNBi及GNBn各1例）分化差者均因复发转移而死亡；9例至今未出现复发。（3）PHH3在GNB的表达及与预后的相关性。PHH3是一种抗磷酸化的组蛋白H3抗体，组蛋白H3的磷酸化与有丝分裂染色体的浓缩有关。在分裂期，组蛋白H3磷酸化达到最高峰，并且在细胞凋亡过程中没有组蛋白H3的磷酸化。PHH3表达水平随着肿瘤恶性程度增高而呈增高趋势，可作为有丝分裂特异性较高的标志物，可以快速、有效、客观地进行细胞增殖的定量分析［9，10］。 PHH3 抗体可用于神经系统肿瘤、黑色素瘤、软组织肿瘤、乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌及子宫内膜癌等多种肿瘤中，可以指导肿瘤分级和预后判断。该研究通过对11例GNB患者的临床病理观察及随访发现PHH3阳性表达率与预后有一定相关性，表达率低者预后较好。由于研究例数较少，PHH3在GNB预后中的作用有待进一步研究。（4）治疗。由于外周神经母细胞性肿瘤预后差异较大，目前倾向于综合患者临床分期、组织学类型及遗传学改变，将其分为低危组、中危组和高危组进行分级治疗，低危组单纯瘤体切除；中危组手术加上适度化疗；而高危组则要结合化放疗、手术以及自体外周血干细胞移植等综合治疗［11］。通常认为肿瘤对化疗比较敏感，术前化疗可以控制转移播散，消灭微转移灶，缩小原发肿瘤，为手术切除创造条件，传统的化疗主要采用细胞毒性化疗方法，通过抑制或杀死肿瘤细胞获得治疗作用。国外学者认为即使对于进展性神经母细胞瘤，辅助术前术后化疗及术中局部放疗也可以获得较好疗效［12，13］，并有研究发现GNBi患者存活率与肿瘤切除程度无关，扩大的根治手术可能引起严重的术后并发症，不提倡进行积极的大范围手术干预治疗［14］。